Salve, sono un paziente con FC in forma completa, colonizzato da Pseudomonas aeruginosa mucoide e Burkolderia cepacia complex, in trattamento con Pulmozyme e Promixin. Le mie mutazioni sono la DF508 e la S549N e da settembre scorso ho cominciato il Kalydeco. Dall’inizio di tale trattamento pare sia scomparso dall’escreato lo Stafilococco Aureo (dal quale ero colonizzato a intermittenza), ma non sono né scomparse né calate le colonie dei due batteri dai quali sono colonizzato già da un ventennio. Le spirometrie segnano un miglioramento del FEV1, che è passato da 49% a 61%. Un mese fa ho eseguito una TAC polmonare che evidenzia, oltre alle bronchiectasie, un addensamento importante al polmone destro. La precedente era stata eseguita nel 2013 in un altro centro FC, e il medico riportava: “Segni tomodensitometrici di bronchiectasie, ispessimento delle pareti bronchiali e aree consolidative parenchimali in tutti gli ambiti polmonari. Prevalentemente in ilo perilare bilateralmente, numerose diramazioni bronchiali si presentano ripiene di muco”. Agli attuali medici, non essendo in possesso delle precedenti TAC, non è chiaro se si tratta di un evento pregresso o recente. Mi è stata prospettata l’ipotesi di eseguire un lavaggio polmonare: di cosa si tratterebbe? Di un prelievo di un campione o della possibilità di aspirare il muco che crea tale addensamento?
In un paziente adulto e colonizzato come me, quale sembrerebbe la migliore strategia antibiotica: la colimicina, la tobramicina o l’Aztreonam-lisina? Ho come l’impressione che il trattamento con Tobi, che ho fatto fino al 2010, fosse più efficace rispetto all’attuale Promixin. Kalydeco mi dà la speranza di eradicare i patogeni da cui sono colonizzato?
Grazie mille per la disponibilità e per l’egregio lavoro che svolgete.
Questa domanda è importante perché affronta il problema di quanto può guadagnare in salute un paziente FC che è in trattamento con Kalydeco, essendo portatore di una mutazione di gating (S549N in questo caso) sensibile all’azione di quel farmaco. Il caso proposto, anche se descritto con scarsa documentazione, sembra quello di una situazione polmonare con danno abbastanza avanzato.
I dati spirometrici (FEV1 salita da 49% a 61%) testimonierebbero che, a seguito del nuovo trattamento, qualcosa di veramente positivo stia avvenendo. Il dato più interessante da conoscere sarebbe quello della frequenza delle esacerbazioni respiratorie, di cui la domanda non parla. Infatti il nuovo farmaco, che agisce sul difetto di base, dovrebbe dare segnali di successo soprattutto sulla frequenza di tali esacerbazioni: dovrebbe migliorare le condizioni di funzionalità respiratoria, di fluidità del muco bronchiale e quindi di attività di rimozione mucociliare. C’è però anche da aspettarsi che i batteri, che hanno trovato da molto tempo il terreno adatto per la colonizzazione in ambito polmonare, possano resistere in qualche misura anche alle nuove condizioni. Particolarmente favorevole per questo è l’ambiente delle bronchiettasie, in cui il muco ristagna facilmente, le pareti bronchiali sono flaccide e la flora batterica può rimanervi quindi a lungo, magari riducendo la sua carica aggressiva. Tuttavia uno studio che ha valutato l’impatto di ivacaftor in pazienti FC con una mutazione di gating (G551D in questo caso) sotto il profilo dei batteri bronchiali, ha osservato che il 29% di 89 soggetti che erano colonizzati cronicamente da Pseudomonas aeruginosa l’anno precedente al trattamento, hanno visto negativizzarsi tale reperto nell’anno di trattamento (1). Non abbiamo invece informazioni analoghe per B. cepacia.
Questi dati lasciano effettivamente intendere che con il tempo possa anche realizzarsi l’eradicazione attesa dal nostro interlocutore. Vale la pena comunque sottolineare che questi farmaci, che agiscono a livello del difetto di base, sono tanto più efficaci quanto migliore è la condizione respiratoria di partenza, perché è evidente che un polmone che ha già subito danni strutturali importanti qualche limitazione al successo terapeutico lo possa comportare, poiché è difficile che possa ristrutturarsi una condizione polmonare vicina al normale: ci si può peraltro aspettare che non si aggiunga nuovo danno.
Quanto alla strategia antibiotica, è difficile stabilire quale sia quella preferibile: solo i medici che da tempo hanno cura della persona possono valutare le scelte più appropriate. Qui ricordiamo solo che non raramente si ricorre alla strategia di ruotare, mese per mese, due o tre antibiotici tra quelli citati, purché sia dimostrata una certa loro attività con antibiogramma sui batteri isolati.
Infine, sul lavaggio broncoalveolare (BAL), si tratta di una tecnica endoscopica: un broncoscopio viene introdotto nelle vie aeree mirando a uno specifico bronco o a più bronchi, infondendo, anche ripetutamente, una soluzione salina e aspirando il materiale di lavaggio. Questo può servire semplicemente per ottenere un campione di materiale bronchiale profondo su cui esaminare i batteri colonizzanti ed eventuali elementi legati all’infiammazione broncopolmonare. L’intervento può anche essere utilizzato per tentare di sbloccare uno o più bronchi intasati da materiale che impedisce gli scambi aerei nel settore polmonare interessato. Per stare alla domanda, pensiamo sia possibile che l’addensamento importante al polmone destro sia riconducibile a una atelettasia (collasso di un’area polmonare dovuto alla chiusura di un bronco): in tal caso l’intervento di broncolavaggio sarebbe mirato al tentativo di liberare il bronco dal materiale che lo occlude, permettendo così all’area polmonare collassata di riespandersi, purché non sia stata già rimpiazzata da tessuto fibroso.
1. Heltshe SL1, Mayer-Hamblett N1, Burns JL2, Khan U3, Baines A3, Ramsey BW1, Rowe SM4; GOAL (the G551D Observation-AL) Investigators of the Cystic Fibrosis Foundation Therapeutics Development Network. Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients with G551D-CFTR treated with ivacaftor. Clin Infect Dis. 2015 Mar 1;60(5):703-12. doi: 10.1093/cid/ciu944. Epub 2014 Nov 25.
