Tra le possibili complicanze della Fibrosi Cistica (FC) vi è notoriamente una condizione di ridotta massa ossea, sia in termini quantitativi che qualitativi, che può esporre i pazienti, fin dalla giovane età, a fratture scheletriche spontanee od in seguito a traumi banali. In particolare le fratture costali e vertebrali in questi pazienti possono ulteriormente peggiorare la capacità ventilatoria, aumentare il rischio di infezioni polmonari, ostacolare la fisioterapia respiratoria e compromettere la possibilità ed il successo del trapianto di polmone. Le cause della compromissione della massa ossea in pazienti affetti da FC possono essere molteplici: tra queste il malassorbimento intestinale od una condizione di malnutrizione, soprattutto ma non solo in termini di calcio, la ridotta attività fisica, l’insufficienza di vitamine D e K, l’infiammazione sistemica cronica, l’insufficienza respiratoria, l’epatopatia cronica, le frequenti alterazioni ormonali e l’ uso di corticosteroidi. In particolare durante l’accrescimento nei giovani pazienti affetti da FC vi possono essere condizioni di rischio tali da compromettere per sempre la massa ossea, non tanto per fenomeni di perdita ma piuttosto per la mancata acquisizione nell’unico periodo in cui fisiologicamente ciò è possibile.
Una delle caratteristiche più importanti della massa ossea è la sua densità minerale, oggi facilmente valutabile mediante un’indagine che utilizza basse radiazioni X chiamata densitometria ossea. Mediante questa valutazione, in genere eseguita a livello della colonna vertebrale e del femore, è possibile esprimere lo stato minerale osseo del paziente rispetto a soggetti sani di pari età e sesso (Z score).
L’approccio preventivo più razionale e fisiologico per evitare una compromissione della massa ossea ed in particolare della densità minerale ossea nei pazienti affetti da FC è ovviamente la rimozione o la correzione, per quanto possibile, delle cause sopra ricordate e tra queste un’insufficiente apporto di calcio o di vitamina D. Uno dei primi risultati di un recente studio multicentrico italiano (1), finanziato dalla Fondazione Telethon e pubblicato sulla prestigiosa Rivista Lancet Respir Med, è stato proprio quello di evidenziare in giovani pazienti affetti da FC (tra i 5 ed i 30 anni di età) uno scarso introito alimentare di calcio (mediamente 790 mg/die, a fronte di un introito raccomandato pari a 1000-1200 mg/die) ed una frequente condizione di ipovitaminosi D (documentata con il dosaggio sierico del 25OH-vitamina D), cui si associava non raramente iperparatiroidismo secondario, anch’esso deleterio per la densità minerale ossea. Quest’ultima in effetti risultata significativamente ridotta in circa il 50% dei pazienti screenati. Un altro importante risultato è stato quello di documentare che la correzione dell’introito alimentare di calcio, eventualmente ricorrendo a supplementi, e la supplementazione con vitamina D (in questo studio si è preferito ricorrere ad un preparato di vitamina D già idrossilato in posizione 25, 25OH-vitamina D o calcifediolo, per una presunta maggiore efficacia nel migliorare l’assorbimento intestinale di calcio), possono da soli consentire un significativo incremento della densità minerale ossea, perlomeno in un 25% dei pazienti. Tuttavia lo studio ha anche evidenziato che in gran parte dei pazienti con ridotta densità minerale ossea, l’approccio con il solo calcio e vitamina D, anche se a dosi ritenute adeguate, non è sufficiente a consentire un significativo ed auspicabile recupero densitometrico. In questi pazienti la somministrazione di alendronato, un aminobisfosfonato inibitore dell’attività osteoclastica (cioè di demolizione della massa ossea), determinava incrementi densitometrici significativamente maggiori rispetto al placebo ed al solo calcio e vitamina D. Nello studio citato oltre alla densità minerale ossea sono inoltre stati valutati i markers laboratoristici di turnover osseo, osservando in particolare livelli dei markers di riassorbimento osseo nei giovani pazienti con FC mediamente più elevati per l’età. Già la correzione dell’introito alimentare di calcio e la supplementazione con vitamina D determinava una significativa attenuazione del patologico turnover osseo di questi pazienti, con una prevedibile maggiore soppressione degli indici di riassorbimento osseo nei pazienti in trattamento con alendronato, al prezzo di una solo parziale soppressione anche degli indici di neoformazione.
La conclusione dello studio è stata che la correzione dell’introito alimentare di calcio e la supplementazione con 25OH-vitamina D o calcifediolo sono in grado di migliorare la densità minerale ossea in giovani pazienti affetti da FC, e che nei pazienti che non rispondessero al solo calcio e vitamina D questo obiettivo si può raggiungere aggiungendo l’alendronato.La potenziale rilevanza clinica dei risultati di questo studio è evidente. Ne deriva innanzitutto l’importanza di valutare l’introito alimentare di calcio e lo stato vitaminico D, dosando nel siero la 25OH-vitamina D come già raccomandato dalla Cystic Fibrosis Foundation (2), e l’esigenza frequente di correggere l’introito di calcio e vitamina D. Per quanto riguarda il tipo di vitamina D da somministrare, come indicato dalla citata Cystic Fibrosis Foundation (2), non vi sono tuttavia sicure evidenze per preferire il metabolita 25OH o calcifediolo a dosi equivalenti di vitamina D3 o colecalciferolo, che sembra peraltro rappresentare un approccio più fisiologico.
Lo studio indica inoltre che nei pazienti con una grave compromissione della densità minerale ossea, già fratturati od ad elevato rischio di frattura, ad esempio per un cronico trattamento con corticosteroidi, nei quali la correzione dell’introito calcico e vitaminico D appaia insufficiente, deve essere valutata l’opportunità anche di un intervento farmacologico con alendronato. E’ importante ricordare che l’eventuale trattamento con alendronato deve essere sempre associato ad un’adeguata correzione del deficit di vitamina D, perché in assenza di ciò l’intervento farmacologico è meno efficace od inutile (3,4).
Come suggerito dagli stessi Autori (1) l’eventuale decisione di avviare un trattamento con alendronato deve essere presa da specialisti esperti nella gestione di patologie ossee pediatriche, perché, rimanendo alcuni dubbi, va attentamente valutato nel singolo giovane paziente il bilancio benefici/rischi. Lo studio ha dimostrato l’efficacia del trattamento di 1 anno con alendronato nell’incrementare la densità minerale ossea anche in questi giovani pazienti, come già riportato negli adulti (5), ma la casistica era insufficiente per documentarne l’effettivo beneficio in termini di prevenzione delle fratture, come peraltro dimostrato nell’osteoporosi postmenopausale. D’altra parte non sono attualmente noti nei bambini o nei giovani pazienti la durata, gli effetti a lungo termine od alla sospensione del trattamento con alendronato, che è noto avere le caratteristiche di sopprimere, anche se solo in parte, la neoformazione ossea e di persistere nell’osso per molto tempo. Anche se nello studio non si sono osservati disturbi dell’accrescimento od effetti collaterali degni di nota, trattandosi di una casistica e di tempi di osservazione comunque ridotti rimangono alcune incertezze riguardo alla safety, specie nei bambini e nei giovani pazienti affetti da FC con importanti comorbilità in particolare gastro-intestinali.
1. Bianchi ML et al. Treatment of low bone density in young people with Cystic Fibrosis: a multicenter, prospective, open-label observational study of calcium and calcifediol followed by a randomized placebo-controlled trial of alendronate, Lancet Respir Med 2013;1:377-85.
2. Tangpricha V et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with Cystic Fibrosis: evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation, J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1082-93.
3. Adami S et al. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2009;20:239-44.
4. Roux C et al. Vitamin D status and bone mineral density changes during alendronate treatment in postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2014; 94:153-7.
5. Conwell et al. Bisphosphonates for osteoporosis in people with Cystic Fibrosis. The Cochrane Library 2012; 4
