Qual è il problema
Per valutare l’efficacia delle terapie occorre effettuare studi clinici che misurino l’andamento della malattia per mezzo di indicatori (“misure di esito clinico”) capaci di cogliere la variazione di aspetti realmente importanti della FC
Che cosa si sa
Nella maggior parte degli studi clinici, si usa come misura dell’andamento la FEV1, che però è un indicatore “secondario” (rispetto per esempio al numero di infezioni respiratorie o ai sintomi respiratori); inoltre la FEV1 non sempre è tempestiva nel rilevare la progressione del danno polmonare.
Che cosa aggiunge questo studio
Questa ricerca evidenzia che, nella popolazione di pazienti studiati, nell’arco di 2 anni (fra i 12 e 14) c’è una significativa progressione del danno polmonare evidenziato tramite TAC (Tomogtrafia Asiale Computerizza) a bassa dose di radiazioni ionizzanti. Il cambiamento indicato dalla TAC non sembra accompagnarsi ad una diminuzione della FEV1, né ad un aumento dei sintomi respiratori (valutati attraverso questionario CFQ-R compilato dal paziente) .
Premesse
La pneumopatia FC ha un esordio molto precoce ed un’evoluzione variabile da soggetto a soggetto. Per monitorare la progressione del danno polmonare nei pazienti FC si utilizza molto la FEV1, che ha il limite di non rilevare precocemente la comparsa di lesioni del tessuto polmonare. Anche per questo da pochi anni si è introdotto l’uso della TAC che però espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Sono stati introdotti protocolli di utilizzo della TAC che prevedono minor tempo di esposizione e minori dosi radianti mantenendo elevata la sensibilità e la specificità dell’esame stesso. Per questo si discute molto dell’utilità della TAC per misurare l’andamento della malattia polmonare FC. L’ipotesi di questa ricerca è stata quella di dimostrare che l’evoluzione della malattia colta precocemente con la TAC vada di pari passo con un aumento dei sintomi respiratori.
Metodi
Si tratta di uno studio retrospettivo longitudinale realizzato preso il centro FC di Rotterdam. Sono stati valutati i dati di spirometria, TAC polmonare e qualità di vita (questionario CFQ-R auto-compilato) di 40 bambini-adolescenti FC (47,5% maschi, età media 12,6 anni, 29 bambini, 11 adolescenti, 62,5% omozigoti F508del, 87,5% con insufficienza pancreatica, 7,5% con diabete, 12,5% con colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa, FEV1 medio 82,4%) clinicamente stabili tra Luglio 2007 e Gennaio 2012. I dati erano rilevati una prima volta (T1) e poi in media a distanza di due anni (T2) (range dell’intervallo : 0,9-4,0 anni). La TAC polmonare era un’indagine radiologica rapida (6 scansioni) e a bassa dose (1mSv in totale). Due valutatori indipendenti la esaminavano e assegnavano un punteggio che teneva conto della presenza di bronchiectasie, air trapping, spessore delle pareti bronchiali, presenza di tappi di muco e opacità, cisti e bolle. La qualità di vita veniva valutata con il questionario validato per pazienti FC di varie età : il CFQ-R. Esso contiene domande ( a cui risponde lo stesso paziente) su : sintomi respiratori, performance fisica, vitalità e percezione della salute. In particolare è stata presa in considerazione ai fini della ricerca la parte dedicata ai sintomi respiratori (CFQ-RSS).
Risultati
I dati della TAC (i punteggi assegnati sono stati concordanti fra i due esaminatori) confermano che a distanza di circa 2 anni sia le bronchiectasie (+0,7%) che l’air trapping sono aumentati (+6,6%). Non sono invece peggiorati gli altri parametri radiologici: tappi di muco, ispessimento delle pareti bronchiali, opacità. Punteggio TAC e valori di FEV1 sono apparsi in correlazione all’inizio e alla fine dei due anni di osservazione, ma quello che stupisce è che mentre alcuni aspetti della TAC sono peggiorati, i valori medi di FEV1 sono rimasti invariati (FEV1 82,4% a T1 e 84 % T2). Così come nel corso dei due anni non sono cambiati i valori di funzionalità respiratoria, non c’è stato un peggioramento (dichiarato) dei sintomi, secondo le risposte del CFQ-RSS.
Conclusioni e commenti
I risultati di questo studio, rispetto a dati di letteratura precedenti, indicano che i pazienti seguiti in questi anni hanno una minore progressione del danno polmonare rispetto a quelli di ricerche precedenti, forse dovuta ad una presa in carico precoce e a trattamenti sempre più mirati. Inoltre: la popolazione studiata ha una situazione di partenza molto buona, quindi il lieve peggioramento polmonare documentato dalla TAC o non è percepito affatto dai pazienti, oppure è sottovalutato attraverso un meccanismo di adattamento alla progressione della pneumopatia e dei sintomi correlati ad essa. Significativo il fatto di non rilevare nell’arco di 2 anni circa la progressione dei tappi di muco, forse il risultato di una più efficace terapia di clearance polmonare. La dose radiante assunta dai pazienti in questo studio non sembra aumentare il rischio di esposizione ai raggi X per i pazienti, essendo circa 1/3 della dose annuale dei pazienti seguiti negli USA, dose già considerata a basso rischio. Ancora una volta la TAC polmonare si dimostra un marker più sensibile del FEV1 per rilevare la progressione del danno polmonare. In questo senso la tecnica di imaging a bassa dose di radiazioni ionizzanti potrebbe diffondersi come pratica clinica standard nei centri FC.
Nota redazionale. Rimane però aperto un dubbio di fondo: esaminando questi pazienti adolescenti in cui la TAC peggiora ma i sintomi respiratori e la FEV1 rimangono uguali, quale contributo può dare la TAC alle decisioni terapeutiche? Questo è un dibattito ancora aperto tra i clinici che si occupano di FC. Al quesito cerca di dare risposta uno studio finanziato da Fondazione Ricerca FC (Progetto FFC#23/2013), non ancora concluso: The impact of chest computed tomography on clinical management of CF lung disease (L’utilizzo della TAC torace nel monitoraggio dei pazienti pediatrici affetti da Fibrosi Cistica influenza l’approccio clinico e terapeutico?). Il progetto intende valutare se la TAC influenza le decisioni del medico in misura diversa rispetto a Rx torace standard e altre indagini cliniche tradizionali (Responsabile del progetto: Harm Tiddens di Rotterdam).
1. Tepper LA, Caudri D, Utens E MWJ, van der Wiel EC, Quittner AL, Tiddens HAWM. Tracking CF disease progression with CT and respiratory symptoms in a cohort of children aged 6-19 years. Pediatr. Pulmonol. 2014;doi:10.1002/ppul.22991
