Qual è il problema
Occorre individuare un metodo accurato e riproducibile per misurare la capacità di digerire le proteine nei soggetti affetti da fibrosi cistica (FC) con insufficienza pancreatica.
Che cosa si sa
I pazienti FC con insufficienza pancreatica presentano difetto di digestione di grassi, proteine e amidi. Se queste sostanze non sono digerite, non possono essere assorbite e si realizza così il quadro di maldigestione-malassorbimento tipico della FC. Ci sono buoni test per diagnosticare e quantificare il problema nei confronti dei grassi. Per le proteine il test usato abitualmente è il dosaggio dell’elastasi fecale e talora della chimotripsina fecale, che fornisce informazioni incomplete.
Che cosa aggiunge questo studio
Questo studio propone un nuovo metodo per la misura della capacità di digerire le proteine di origine alimentare. Il metodo offre informazioni maggiori rispetto all’elastasi ma sembra abbastanza complesso da eseguire.
Premesse
I pazienti FC con insufficienza pancreatica presentano maldigestione e malassorbimento delle sostanze nutrienti. In questi pazienti è di fondamentale importanza mantenere un buono stato nutrizionale perché in larga misura correlato con la funzione polmonare e con le funzioni vitali. Somministrando le capsule di enzimi pancreatici riusciamo a correggere la digestione dei grassi alimentari, ma non sappiamo bene se le proteasi (enzimi che digeriscono le proteine) contenute nelle capsule siano sufficienti e quanto tempo ci mettano ad agire. Le capsule sono classificate in base alla quantità di lipasi, mentre la quantità di proteasi (e amilasi) può differire da prodotto a prodotto, anche quando la quantità di lipasi è la stessa. Quindi può essere giustificato uno studio per esaminare più dettagliatamente la digestione proteica nei soggetti FC e mettere a punto un metodo d’indagine più accurato di quelli oggi disponibili, che si limitano a misurare la presenza nelle feci di alcuni enzimi proteasici, l’elastasi fecale abitualmente, la chimo tripsina fecale più raramente, ma non dicono quanto le proteine siano effettivamente digerite.
Metodo
All’università dell’Arkansas (USA) sono stati arruolati 19 pazienti FC con insufficienza pancreatica. Erano 10 in età pediatrica (età media 14,9±0.2 anni; 90% omozigoti per F508del; FEV1 medio 81,6; 30% malnutriti; 3 pazienti in nutrizione enterale), 9 erano adulti (età media 28,6±0.8 anni; 25% omozigoti per F508del; FEV1 medio 63,9; 33% malnutriti; nessuno in nutrizione enterale). Sono stati ingaggiati anche 8 controlli sani adulti (età media 29,2±1.2 anni). I pazienti arruolati non dovevano avere diabete FC, malattie metaboliche, insufficienza respiratoria severa.
Ogni soggetto assumeva all’inizio dell’indagine un integratore dietetico (Ensure Plus®) o per via orale (1 dose ogni 20 minuti, a sorsi) o per via enterale (con sondino nasogastrico), in quantità pari ad un apporto calorico di 1/3 del fabbisogno calorico giornaliero. Assunzione per bocca o somministrazione per via enterale duravano otto ore. All’integratore erano state aggiunte una proteina (spirulina) e un aminoacido (fenilalanina): sostanze entrambe marcate con due diversi traccianti radioattivi per renderle misurabili una volta assorbite e passate nel sangue. Gli enzimi pancreatici (Creon®) pari a 4000 U lipasi/g di grasso erano somministrati dopo 2 ore dall’inizio dell’assunzione dell’integratore.
Risultati
La spirulina è una proteina che ha bisogno delle proteasi pancreatiche per essere digerita, cioè scomposta nei suoi aminoacidi: un prodotto della sua digestione è l’aminoacido fenilalanina. E’ stato misurato nel sangue il rapporto fra la fenilalanina proveniente dalla digestione della spirulina e la fenilalanina somministrata come singolo aminacido (i singoli aminoacidi non hanno bisogno di proteasi per venire assorbiti). Il risultato ha indicato che la capacità di digerire la proteina, in assenza di estratti pancreatici, è fortemente ridotta, in media pari al 47% rispetto ai soggetti sani di controllo. Non sembrano esserci differenze significative in relazione all’età. Inoltre, mentre nei controlli sani la digestione della proteina è iniziata circa venti minuti dopo l’ingestione, negli FC ci vogliono circa 100 minuti perché gli enzimi pancreatici agiscano e portino l’indice di digestione proteica al suo livello massimo (pari al 90% del normale). Questo livello si mantiene pressoché invariato per l’ora successiva, poi comincia a diminuire. La maggior parte dei pazienti (84%) assumeva “inibitori di pompa protonica” (farmaci in grado di ridurre l’acidità gastrica, tipo omeprazolo o lanzoprazolo, e quindi proteggere gli enzimi dall’inattivazione): rispetto a quelli che non li assumevano, quelli che li assumevano non sembravano avere maggiore capacità digestiva (ma la casistica è molto piccola!) .
Conclusioni
In base a questi risultati sembra che la quantità di proteasi presente nelle capsule di enzimi pancreatici sia in genere sufficiente a digerire le proteine ma la digestione ha tempi molto più lunghi nei soggetti FC rispetto ai controlli sani. E’ cruciale che le proteasi entrino rapidamente in azione. Indirettamente viene ribadita l’importanza della scelta del prodotto commerciale e l’attenzione da riservare anche al contenuto delle proteasi dei preparati enzimatici del commercio. Riguardo al metodo d’indagine proposto, sembra abbastanza improbabile che, data la sua complessità, possa diventare nei soggetti FC un metodo corrente per la valutazione della capacità digestiva nei confronti delle proteine: esso si configura semmai come un interessante metodo di ricerca.
1. Engelen MPKJ, et al., New stable isotope method to measure protein digestibility and response to pancreatic enzyme intake in cystic fibrosis, Clinical Nutrition (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2013.11.004
