Haupt M.E. et al.” Pancreatic Enzyme Replacement Therapy Dosing and Nutritional Outcomes in Children with Cystic Fibrosis” J Pediatr 2014. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.01.022.
Qual è il problema
Valutare la eventuale associazione tra la dose della terapia con enzimi pancreatici e lo stato nutrizionale nei pazienti FC al disotto dei venti anni di età.
Che cosa si sa
La terapia pancreatica sostitutiva ( Pancreatic Enzyme Replacement Therapy= PERT) è una componente fondamentale nel protocollo terapeutico prescritto ai pazienti con insufficienza pancreatica clinicamente manifesta (circa 87% dei pazienti FC totali), soprattutto perché ha un impatto importante sullo stato nutrizionale e quindi sulla condizione respiratoria ad esso significativamente correlata. C’è una grande variabilità nel dosaggio di PERT tra i diversi Centri Fibrosi Cistica e nell’ambito dello stesso Centro, anche se, di regola, è osservata l’indicazione di non superare la dose ritenuta a rischio per lo sviluppo di gravi effetti collaterali.
Che cosa aggiunge questo studio
Questo studio riporta i dati raccolti nel Registro U.S.A. della malattia e riferiti a 14.482 pazienti di età compresa tra i 2 e i 20, seguiti negli anni 2005-2008 e mostra una significativa associazione tra migliore stato nutrizionale e maggiore dose di enzimi pancreatici prescritti in terapia.
Premesse
Una efficace supplementazione con enzimi pancreatici è fondamentale per il mantenimento di un buono stato nutrizionale in quella alta percentuale di pazienti FC ( 87,4%), che hanno una insufficiente secrezione di enzimi digestivi. Non esistono, però, indicazioni sulla dose corretta necessaria, per assicurare una buona digestione e quindi un buon assorbimento degli alimenti. Esiste a tutt’oggi, di fatto, solo la raccomandazione del 2002, da parte di linee guida della Cystic Fibrosis Foundation U.S.A., di non superare una dose massima di lipasi ( 10.000 U/kg/die e 2.500U/Kg a pasto), considerata a rischio per l’insorgenza del grave problema intestinale della colonpatia fibrosante. Al di sotto di tale dose rimane quindi una grande variabilità, nella prescrizione di PERT, anche nell’ambito dello stesso Centro di Cura poiché, di fatto, ci si basa sulla risposta individuale alla terapia, spesso utilizzando la dose minima che appare sufficiente a impedire i sintomi più evidenti di maldigestione/malassorbimento (soprattutto la frequenza e le caratteristiche delle feci).
Gli Autori di questo studio hanno raccolto i dati riferiti ai pazienti inseriti nel Registro U.S.A. di malattia, al fine di cercare una eventuale associazione tra dose di enzimi pancreatici prescritti e stato nutrizionale.
Metodo
In questo studio retrospettivo sono entrati i pazienti FC con insufficienza pancreatica, di età compresa tra i 2 e i 20 anni, in follow up negli anni 2005-2008 presso i Centri FC U.S.A. Per tutti i pazienti arruolati, sono stati riportate , i dati del Registro U.S.A di malattia, circa il dosaggio e degli enzimi pancreatici prescritti in terapia (espressi come U di lipasi/Kg giornaliere e per pasto). E’ stata presa in considerazione la dose più alta riportata nella cartella in occasione delle visite durante l’anno. E’ stato inoltre studiato lo stato nutrizionale ( espresso come percentile di BMI-Body Mass Index.Indice di Massa Corporea) e,ancora, i dati riferiti all’età anagrafica e di diagnosi, alla razza, allo stato sociale, al quadro clinico al momento della diagnosi, all’uso di terapie croniche e/o di tecniche di alimentazione artificiale, alla funzionalità polmonare, alla presenza di colonizzazioni croniche di batteri nell’escreato e alla presenza di diabete. I pazienti sono stati distribuiti in quattro quartili rispetto al valore di BMI (fatta 100 la distribuzione totale dei soggetti, gruppi costituiti ciscuno da un quartile cioè dal 25% dei soggetti in base al valore del BMI) e i risultati sono stati valutati per ogni Centro individualmente.
Risultati
L’analisi dei dati complessivi è stata fatta su un totale di 14.482 pazienti seguiti in 179 Centri FC. La dose media di enzimi prescritti è risultata uguale a 1.755 U di lipasi/kg (range 1.329-2.150) per pasto e il percentile di BMI medio dei pazienti è risultato pari a 45,2 (±27).
Considerando la suddivisione dei pazienti sulla base del BMI, 3475 pazienti appartenevano al quartile del BMI migliore e 3205 pazienti al quartile del BMI peggiore.
I pazienti appartenenti al quartile di BMI migliore assumevano una dose media di lipasi /kg per pasto maggiore rispetto a quella assunta dai pazienti presenti nel quartile caratterizzato da BMI peggiore:1.755 versus 1.628 rispettivamente, con una differenza di circa 150 U di lipasi /Kg/ per pasto, che può sembrare molto modesta, ma risulta invece statisticamente significativa . Anche i pazienti con BMI migliore assumevano una dose comunque inferiore a quella massima raccomandata: 2500U/kg/ per pasto..Questa è la prima ricerca che indaga l’argomento utilizzando i dati del Registro pazienti USA: prima del 2005 il dosaggio degli enzimi pancreatici assunti non era fra i dati riportati nel registro. Alcune osservazioni aiutano a capire meglio la portata dell’informazione che ha fornito (e i limiti): la differenza in termini di dosaggio tra i pazienti con peggiore e migliore stato nutrizionale i rimaneva significativa anche dopo aver cercato di tener conto (con apposita analisi statistica) delle molte variabili che contraddistinguevano i due gruppi; infatti nel gruppo con miglior BMI erano in maggior numero pazienti più giovani, più di frequente diagnosticati attraverso screening neonatale, meno affetti da ileo da meconio alla nascita. Inoltre,certi fattori identificati in base ai programmi di cura dei centri a cui i pazienti facevano riferimento, risultavano predire efficacemente l’appartenenza al gruppo con miglior BMI: fra questi l’essere nutriti anche con “alimentazione artificiale” (sondino naso-gastrico o gastrostomia), non essere affetti da diabete FC trattato con insulina , fare uso di cortisone per bocca
Conclusioni
Lo studio ha quindi i limiti di tutti i gli studi con disegno di tipo retrospettivo; però, basandosi su di un elevatissimo numero di pazienti e sull’analisi statistica delle altre possibili variabili, indica che uno stato nutrizionale migliore si associa all’ assunzione di dosi più elevate di enzimi pancreatici in terapia. Anche le dosi più elevate rimangono comunque al di sotto del dosaggio massimo raccomandato, e questo descrive una tendenza al sottodosaggio piuttosto che al sovradosaggio delle capsule assunte.
