Il batterio Burkholderia cepacia è pericoloso: una volta che è avvenuta la sua colonizzazione nei polmoni (colonizzazione = ripetute culture dell’escreato positive per il germe in un certo arco di tempo), può provocare un’infezione respiratoria importante e difficile da controllare. Inoltre B. cepacia spesso è resistente a molti antibiotici e una delle misure che si adottano nei Centri FC è l’isolamento dei malati colonizzati per impedire la diffusione del germe. Di qui l’interesse a nuove terapie.
Un gruppo australiano riporta in un breve articolo l’esperienza di un nuovo trattamento basato sulla combinazione di tobramicina e amiloride per via aerosolica in malati FC colonizzati da cepacia(1). Si tratta di 4 malati, 3 maschi e una femmina, di età compresa fra 21 e 26 anni, colonizzati abitualmente anche da Pseudomonas aeruginosa. Sono stati trattati con aerosol di amiloride e tobramicina, una volta al giorno, per un periodo variabile fra 1 e 6 mesi, dopo un primo isolamento di cepacia nell’escreato e di altre due culture positive per lo stesso germe (nel giro di un mese). In 3 casi su 4 il trattamento è stato sospeso quando la cepacia è scomparsa dall’escreato, cosa che è avvenuta rispettivamente dopo 1 mese, dopo 4 mesi e dopo 6 mesi dall’inizio della nuova terapia. In questo periodo due malati sono rimasti stabili, il terzo ha presentato un’infezione respiratoria trattata anche con antibiotici per via endovenosa. L’osservazione successiva di tutti e tre i malati dopo la sospensione dell’aerosol ha la durata di 2 anni: la cepacia non è mai ricomparsa.
Nel quarto caso, dopo 3 mesi d’aerosol, la cepacia persiste e il trattamento sta continuando; nel frattempo si è verificata anche un’atelettasia di un lobo polmonare e si è fatto ricorso anche alla tradizionale terapia antibiotica in vena.
I malati trattati sono pochissimi, inoltre lo studio risente di una grossa lacuna che è la mancanza di un gruppo “controllo” di soggetti che nelle stesse condizioni siano stati trattati con una terapia tradizionale. Conosciamo poco, infatti, circa la storia della B.cepacia dopo un suo primo isolamento nell’escreato. Sono riportati casi in cui la colonizzazione è transitoria indipendentemente da qualsiasi trattamento, perciò solo un trial clinico realizzato con criteri e metodologia più affidabile potrebbe dare il giusto peso alla segnalazione di questa nuova possibile strategia strategia terapeutica, che abbiamo voluto riportare solo offrire spunto di possibili ricerche.
L’amiloride non è un farmaco nuovo: non è un antibiotico, ma un diuretico da tempo conosciuto. Agisce bloccando il riassorbimento del sodio a livello delle cellule epiteliali renali, facilitando in questo modo l’eliminazione renale di sodio e acqua e aumentando così la diuresi. Sappiamo che nelle cellule epiteliali dell’apparato respiratorio FC c’è un’alterazione dello scambio di sali tra l’interno e l’esterno della cellula. In particolare, per quanto riguarda il sodio, c’è un assorbimento intracellulare che è 2-3 volte superiore al normale. Ecco allora che l’amiloride potrebbe bloccare quest’assorbimento e favorire la presenza d’acqua all’esterno della cellula, con una maggior idratazione del muco e maggior possibilità di movimento delle cilia bronchiali che debbono eliminarlo. Queste sono state le ipotesi alla base del suo impiego in tentativi fatti intorno agli anni 90, in cui è stata usata da sola per via aerosolica, con lo scopo di fluidificare le secrezioni bronchiali, e si sono avuti risultati contraddittori(2,3). Quando in seguito al diffondersi del problema delle infezioni da cepacia si sono cercati nuovi strumenti per combatterla, sono state fatte in laboratorio molte prove per individuare farmaci che potenziassero l’effetto degli antibiotici. Sono state studiate molecole aventi composizione chimica simile all’amiloride(4). E si è visto, sempre in vitro, che anch’esse agivano in sinergia con la tobramicina e potenziavano il suo effetto anti-cepacia. Una delle ragioni che possono spiegare l’effetto sinergico dell’amiloride è la dimostrazione in vitro che alte concentrazioni di sale nel terreno di cultura in cui cresce la cepacia diminuiscono l’effetto antibatterico della tobramicina sul germe stesso(5). Ecco allora che se l’amiloride regola e normalizza il contenuto di sali, la tobramicina potrebbe meglio agire. Ma non è chiaro se questa sinergia si riproduca in maniera significativa in vivo. Per questo sono necessari altri studi sia riguardo ai meccanismi di base della sinergia amiloride-tobramicina che nei malati.
1) Middleton PG, Kidd TJ, Williams B “Combination aerosol therapy to treat Burkholderia cepacia complex”. Eur Respir J 2005; 26: 305-308
2)Knowles MR, Church NL, Waltner WE et all “A pilot study of aerosolized amiloride for the treatment of lung disease in cystic fibrosis”. N Engl J med 1990; 332:1189-1194″
3)Graham A, Hasani A , Alton EW “No added benefit from nebulized amiloride in patients with cystic fibrosis.” Eur Respir J 1993; 6:1243-8
4)Cohn RC, Rudzienski L “Substituted amines synergistic with tobramycin against Burkholderia cepacia in vitro” . Chemotherapy 1997; 43:100-7
5)Cohn RC, Aronoff SC “The effect of sodium on amiloride-tobramycin synergy in Pseudomonas cepacia” . J Lab Clin Med 1989; 114:724-727
