Salve, ho già posto domande sul batterio Alcaligenes (o Achromobacter) xylosoxidans e so che non ci sono studi clinici che dimostrino con certezza la sua influenza sulle condizioni cliniche nel tempo. Ma questa non la reputo un’informazione sulla quale basarsi, non è un elemento di tranquillità, bensì di ansia. Ho davanti a me un nemico che non conosco, in pratica non si conosce il suo ruolo. Ora accade che la bimba, 8 anni e mezzo, buone condizioni cliniche e nutrizionali, dopo quasi 2 anni di promixin aerosol, veda scomparire lo Pseudomonas che lo accompagnava, – e questo è un bene, certo -mentre però questo altro batterio, che fino a 3 mesi fa era ridotto a 1000 colonie, lo si è visto tornare a ricostituire un milione di colonie. Quindi è quasi ovvio che si sia selezionato un ceppo più forte, multiresistente, dato che la sua resistenza alla colistina è > 456, dai dati dell’aspirato. Allora come comportarsi in questo caso? Sarebbe utile sospendere promixin? Magari tornare al tobi, che da 2 anni non si fa? Questo potrebbe diminuire la resistenza? O levare promixin e basta? O lasciarlo e non cambiare nulla? Questa ultima ipotesi mi sembrerebbe assurda: vorrei un’altra opinione, una risposta chiara e precisa e non “diplomatica”, vorrei sapere come agireste voi, sono molto preoccupata, unico dato certo è che il batterio sembra porti nei polmoni infiammazione come lo Pseudomonas, e mi è stato insegnato che in FC è l’infiammazione protratta nel tempo che danneggia il polmone. Grazie della vostra cortese disponibilità.
La domanda ripropone la problematica del trattamento dell’infezione da Achromobacter xylosoxidans in pazienti affetti da FC. Come talvolta può accadere, viene riferito un recente cambiamento di flora a livello delle vie aeree, con scomparsa di P. aeruginosa e isolamento di A. xylosoxidans in carica elevata. Con molta franchezza e comprensibile preoccupazione, viene richiesta “una risposta chiara, precisa e non diplomatica” sul come agire. La diplomazia in medicina conta poco quando un fenomeno non è completamente noto e il significato clinico dell’infezione da A. xylosoxidans non è stato ad oggi pienamente valutato. La bassa percentuale dei pazienti infettati da A. xylosoxidans (meno del 10%) non ha finora consentito l’esecuzione di studi su larga scala volti a precisare la strategia terapeutica da seguire nel caso di prima infezione o di infezione cronica. A. xylosoxidans è comunque da considerare un patogeno e la sua prevalenza nella popolazione FC è attentamente monitorata.
Va premesso che il modello dell’infezione batterica in FC è assolutamente particolare per la presenza (di solito) continuativa dei germi a livello dell’apparato respiratorio e la reazione dell’ospite. Fra ospite e paziente viene a stabilirsi un delicato equilibrio, che varia nel tempo e determina fasi di stabilità alternate a esacerbazioni. Per questo c’è necessità di un’attenta valutazione da parte di un clinico nel corso di periodici controlli. Nel rispondere alla domanda, si corre il rischio di concentrarsi troppo sul germe (il cui profilo di resistenza non è comunque completamente descritto) e poco sulla situazione clinica della bambina (anche se vengono riferite buone condizioni cliniche). In sintesi:
– A. xylosoxidans è effettivamente un germe resistente (nel nostro caso viene descritto come resistente alla colistina, antibiotico somministrato per via inalatoria da quasi 2 anni) ma il concetto di poliresistenza va chiarito. Con questo termine si indica una situazione di resistenza non a un singolo antibiotico ma a tutti gli antibiotici in almeno 2 delle classi di antibiotici solitamente efficaci. Tale definizione è stata usata principalmente per P. aeruginosa ma può essere in qualche modo generalizzata anche agli altri germi cosiddetti Gram negativi (come appunto A. xylosoxidans). Sarebbe interessante conoscere quali antibiotici sono stati testati e il profilo completo di resistenza di A. xylosoxidans nel caso della domanda. Di solito il germe è sensibile all’imipenem, al meropenem, alla piperacillina-tazobactam, al ceftazidime, al cloramfenicolo, alla minociclina, al trimetoprim-sulfametossazolo.
– Mancano studi sulla concentrazione di farmaco a livello del polmone dopo aerosolizzazione di Promixin. Gli antibiotici per via inalatoria tuttavia raggiungono nelle vie aeree alte concentrazioni, di solito di gran lunga superiori a quelle ottenute attraverso altre vie di somministrazione. I referti di laboratorio con l’indicazione della concentrazione minima inibente (MIC, come il valore “>456” indicato nella domanda) fanno classicamente riferimento alle concentrazioni raggiunte con la somministrazione di farmaco per vie classiche e non per aerosol. In altre parole è possibile che antibiotici dati per non attivi nell’antibiogramma siano in realtà attivi nelle vie aeree, alle alte concentrazioni ivi raggiunte per via aerosolica.
– In P.aeruginosa, ma anche in altri germi Gram-negativi, può talora svilupparsi un tipo particolare di resistenza, che regredisce alla sospensione del farmaco. Questo tipo di resistenza è ben documentata per gli aminoglicosidi (ad es. tobramicina) ma anche per la colistina (principio attivo del Promixin).
Con queste premesse, direi che l’età della bambina può consentire al bisogno l’uso di tutte le classi di farmaci (ad es. anche le tetracicline, di solito non consigliate al di sotto di 7 anni) qualora venisse documentata la loro efficacia nell’antibiogramma e il clinico lo ritenesse necessario. L’uso del colistina per via inalatoria potrebbe essere una strada ancora percorribile poiché la concentrazione del farmaco a livello del polmone potrebbe essere efficace. Alternare nel corso del tempo l’uso dei vari antibiotici per verificare l’eventuale regressione della resistenza è un comportamento usato da molti clinici nella pratica quotidiana.
Per quanto riguarda la flogosi a livello polmonare le informazioni sono sostanzialmente giuste. Uno studio danese su A. xylosoxidans ha recentemente utilizzato la misurazione delle citochine nello sputo e nel siero per la valutazione della flogosi. Tali misurazioni appaiono tuttavia di difficile esecuzione e ancora lontane dalla pratica clinica quotidiana. Nel caso il clinico ritenga necessario una terapia anti-infiammatoria sono a disposizione farmaci antinfiammatori (steroidei e non) in grado di controllare con efficacia la reazione flogistica del paziente.
1) Heijerman H, Westerman E, Conway S, Touw D, Döring G; consensus working group. Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros 2009;8:295-315.
2) UK CF Trust. Antibiotic Treatment for cystic fibrosis – May 2009 (Accessed February 2nd, 2012).
3) Hansen CR, Pressler T, Nielsen KG, Jensen PO, Bjarnsholt T, Hoiby N. Inflammation in Achromobacter xylosoxidans infected cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2010;9:51-58
4) Emerson J, McNamaraS, Buccat AM, Worrell K, Burns JL. Changes in cystic fibrosis sputum microbiology in the United States between 1995 and 2008. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 363-370
5) Saiman L, Chen Y, Tabibi S, San Gabriel P, Zhou J, Liu Z, Lai L, Whittier S. Identification and antimicrobial susceptibility of Alcaligines xylosoxidans isolated from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 2001; 39: 3942-3945
