Prima domanda (Padre)
Mia figlia di 13 mesi è portatrice sana di FC. A seguito di amniocentesi che evidenziava la presenza della mutazione G542X, mia moglie ed io ci siamo sottoposti allo screening sulle 200 mutazioni, che ha confermato che io sono il portatore sano (G542X) e che sul campione analizzato mia moglie non risultava avere alcuna mutazione. Visto il generale buono stato di salute di nostra figlia (buon appetito e crescita regolare, aspetto delle feci nella norma, solo una bronchite a circa 4 mesi di vita, curata senza particolare difficoltà), ci siamo convinti che non fosse il caso di effettuare ulteriori indagini sulla bambina, (è d’obbligo sottolineare che tale convinzione è maturata dopo numerosi pareri medici – ginecologi, pediatri, genetisti…- che tendevano a tranquillizzarci). Al compimento del 10° mese di vita mia figlia ha cominciato a frequentare l’asilo nido e come spesso accade, ha cominciato ad ammalarsi più frequentemente, ma mai niente di grave che non si potesse risolvere nel giro di pochi giorni. Ultimamente però è stata vittima di una bronchite (la seconda nella sua breve vita), curata in maniera abbastanza “violenta” (il pediatra mi ha detto che la cura prescritta a mia figlia è quella che si somministra a casa ai malati di polmonite) perchè dopo 7 giorni di cura e una guarigione quasi raggiunta, c’è stata una ricaduta con febbre e tosse, a seguito della quale il pediatra ha suggerito di combinare un secondo antibiotico (ribotrex) a quello che già stava prendendo mia figlia (cefodox). Dopo ulteriori 3 giorni, conclusi entrambi i cicli antibiotici, il pediatra giudica mia figlia guarita, e consiglia di continuare ancora un po’ con l’aerosol prima di rientrare al nido. Quando ormai eravamo convinti che nostra figlia fosse completamente guarita (il giorno dopo sarebbe tornata al nido), torna una brutta tosse che ci preoccupa e ci fa correre nuovamente dal pediatra. Diagnosi a seguito di auscultazione: i bronchi non sono completamente liberi. Viene prescritto un ulteriore ciclo antibiotico (3 giorni di ribotrex) più aerosol, e ci consiglia di fare un rx torace in due proiezioni. Tale esame è stato fatto questa mattina, dopo 1 giorno di antibiotico (secondo ciclo ribotrex). Il referto recita: discreta accentuazione del disegno bronco-vascolare in sede ilo-perilare bilateralmente, come per bronco-peribronchite. Decidiamo di recarci ad un centro FC perchè io vengo assalito dall’ansia che la FC potesse essere la causa di questa bronchite. Una dottoressa molto gentilmente mi accoglie, guarda il referto e le immagini del RX torace e visita mia figlia. Cerca di tranquillizzarci dicendo che nostra figlia è sana, che l’esame radiologico non è poi così allarmante. Poi però ci chiede il consenso al prelievo di sangue su mia figlia per la ricerca di mutazioni FC su un campione di 1500. Noi, spiazzati, rispondiamo di fare ciò che più si reputava opportuno. Quindi, oltre all’esame del sangue, ci prenotano una visita fra 12 giorni per fare il tampone alla gola, il test del sudore, l’analisi delle feci. A quel punto, entrato nel panico, i medici cercano di tranquillizzarmi dicendo che nel loro centro seguono anche i portatori sani, perchè talvolta questi hanno bisogno di particolari accortezze nella cura ad esempio di malattie all’apparato respiratorio (per es. bronchiti). Questa cosa mi sorprende perchè ero convinto che un portatore sano fosse san, punto e basta (me lo hanno ripetuto molti medici in molte circostanza diverse). Mi hanno comunque detto che lo screening sulle 1500 mutazioni fatto a mia figlia evidenzierà al 90% la presenza di un’altra mutazione, perchè la G542X è una delle più frequenti e spessissimo si associa ad altre mutazioni (non ho capito male, vi prego di non dubitare). Io rimango SCONVOLTO, perchè la mia ignoranza mi dice che 2 mutazioni significano malattia; la dottoressa mi dice che non è detto (nuovo stupore da parte mia) e motiva la sua tesi in modo per me non convincente e ripete: “Andiamo a cercare quel’è la seconda mutazione”. Per concludere, mia figlia si trova inserita nel programma di cura dei malati FC di quel centro: la dottoressa ci ha espressamente chiesto di scegliere tra il suo centro e altri tre e io ho ovviamente risposto che i vari accertamenti li avrebbe fatti li, non certo a Londra (uno dei centri citati)!
Dopo questa premessa lunga ma per me doverosa, la domanda è: che cosa si può vedere da un esame radiologico che possa giustificare tutte queste cose? Hanno forse visto qualcosa che non mi hanno detto? Di punto in bianco hanno cominciato a trattare mia figlia come se fosse malata. Io non capisco. Il mio pediatra (non uno specialista in materia, ma neanche l’ultimo dei dottori) continua a tranquillizzarmi e ha condiviso solo in parte le cure prescritte a mia figlia fino alla prossima visita al centro FC (13 giorni di antibiotico zitromax + aerosol). Io mi sono sentito di dover dare fiducia a lui. Mi sapete spiegare il comportamento di questa dottoressa? Esistono forse protocolli che impongono di procedere così? O forse il quadro clinico di mia figlia è davvero così preoccupante? E perchè dovrebbero trovare una seconda mutazione dallo screening sulle 1500 mutazioni? Mi rendo conto che le domande sono molte, che ho scritto tanto e che non è detto che io sia stato chiaro. Nonostante ciò, ho bisogno di un vostro parere. Vi prego. Grazie di cuore.
Dario
Domanda di seguito (Madre)
……..Le hanno prelevato immediatamente il sangue per il sequenziamento del gene CFTR e fissato appuntamento per il test del sudore. Presi dall’ansia ci siamo rivolti ad altro Centro FC per effettuare il test del sudore prima possibile. Il test ha dato esito negativo (valore cloro 12 mEq/L, tecnica utilizzata metodo quantitativo di Gibson e Cooke). A questo punto al primo centro insistono dicendo che dobbiamo effettuare esame feci e aspirato in gola per ricerca germi. Noi siamo d’accordo sul fare esami feci ma scettici sull’aspirato e sul monitoraggio continuo della bimba, che in pratica verrebbe trattata alla stregua dei bimbi malati (con accertamenti diagnostici e profilassi antibiotiche varie). E’ giusto questo modo di procedere? è necessario l’aspirato? non è meglio aspettare i test genetici fatti alla bimba? Ci dicono che i risultati si avranno solo fra diversi mesi e che è necessario avere quanto prima il quadro chiaro della bimba per poter intervenire perchè certamente potrebbe avere una forma correlata alla FC anche se non appare malata. Ma le forme correlate vogliono dire malattia?? Noi siamo nel panico soprattutto perchè ci troviamo di fronte a due strutture di eccellenza che ci danno versioni diverse. Il secondo Centro suggerisce di fermarci qui, non ravvisando la necessità di ulteriori indagini. Il primo Centro insiste nel voler effettuare altre prove diagnostiche e a voler inserire la bimba, anche se solo portatrice sana, in un programma per il controllo del suo stato di salute. Vi prego, illuminateci perchè non sappiamo che pensare nè se temere per la malattia. Questo modo di procedere ci sta facendo pensare a tratti che la bimba possa ad un certo punto manifestare la malattia magari in qualche forma atipica. Mi scuso se mi sono dilungata ma siamo davvero in ansia e in confusione totale. Cordiali saluti Nadia
Nadia
Quanto descritto in queste lunghissime domande ci permette di sottolineare concetti di utilità generale. Pensiamo, infatti, che questo sia il nostro compito, piuttosto che quello di dare un parere sul singolo caso. Ci sembra che la consultazione sul singolo caso non sia opportuna via web, dati i limiti del tipo di comunicazione, delle informazioni trasmesse e i problemi che ne potrebbero derivare. Speriamo che i concetti esposti, oltre che di interesse generale, siano utili anche alla vicenda personale di chi scrive.
1) La coppia in cui il test genetico ha diagnosticato per uno la condizione di portatore e per l’altra quella di non portatrice (anche dopo l’approfondimento del test genetico) ha comunque un certo rischio che i figli siano affetti da fibrosi cistica. Questo rischio (detto “rischio intermedio”(1), perché è una via di mezzo fra il rischio della coppia fatta da due portatori e quello della coppia in cui entrambi sono risultati non portatori al test, varia a seconda del test di approfondimento eseguito; ma va comunque comunicato alla coppia, perché sia consapevole che è un rischio non escludibile al 100%. Questo ci sembra il comportamento corretto, piuttosto che quello di ….”tendere a tranquillizzare”..
2) Un bambino che nasce da una coppia “a rischio intermedio” , e che si sa ancora prima della nascita che è portatore, è meglio che faccia dopo la nascita il test del sudore. Questo è il test che permette di escludere con sicurezza la malattia se non c’è e accertarla se ci fosse, indipendentemente dal fatto che il bambino presenti sintomi sospetti.
3) Non esiste una mutazione CFTR che quando presente evochi più sospetti di altre circa il fatto di essere accompagnata da una seconda mutazione. Quindi qualsiasi mutazione potrebbe essere presente da sola oppure potrebbe essere accompagnata da una seconda mutazione.
4) La presenza di due mutazioni CFTR nel genotipo sta a indicare la malattia FC, la presenza di una mutazione CFTR indica lo stato di portatore “sano”. Il portatore sano non ha sintomi dovuti alla malattia FC e non ha maggior tendenza di altri di avere disturbi respiratori. Il bambino portatore sano può andare incontro a frequenti infezioni respiratorie senza che ci sia un nesso causale fra lo stato di portatore e la frequenza e durata delle infezioni respiratorie, piuttosto una “coincidenza” di situazioni .
5) Un bambino con una mutazione CFTR nel genotipo, quando ha un test del sudore perfettamente normale come è in questo caso, non ci risulta che debba essere inserito in nessun protocollo particolare di osservazione e trattamento, anche se presenta bronchiti recidivanti. Se viene inserito in un progetto di ricerca clinica sui portatori sani, naturalmente i genitori vanno informati dello scopo dell’inserimento e vanno lasciati liberi di accettare oppure no. L’adesione al progetto di ricerca va richiesta senza che siano fatte pressioni di nessun tipo.
6) Possono venire inseriti in un programma di trattamento e controlli molto simili a quelli dei bambini FC anche bambini che hanno storia di bronchiti recidivanti. Dipende dalla valutazione che i medici fanno dell’importanza e frequenza dei sintomi. Naturalmente i genitori vanno informati che la causa dei disturbi è diversa, ma c’è vantaggio ad applicare lo stesso tipo di trattamento. E vanno rassicurati perché questa decisione può creare molti timori: ma i genitori vanno aiutati ad accettare l’idea che non è l'”etichetta” del programma terapeutico che conta, bensì la sua reale finalità ed efficacia.
7) Possono essere inseriti in protocolli particolari di osservazione e trattamento bambini che hanno situazioni in cui la diagnosi di FC è incerta oppure l’orientamento è per “FC Atipica” o “Sindrome Metabolica CFTR correlata “. Questi bambini possono avere nel genotipo una sola mutazione CFTR (anche dopo approfondite indagini genetiche), ma hanno un test del sudore con valori “borderline” (Cloro compreso fra 30 e 50 mmol/Litro nei primi 6 mesi di vita; 40-60 in deguito); oppure hanno nel genotipo una mutazione CFTR e una seconda mutazione dal significato incerto (variante benigna o mutazione con effetto malattia ?) e sempre test del sudore “bordeline”. La bambina della domanda ha avuto un test del sudore assolutamente normale; quindi teoricamente non rientra nella categoria della Sindrome Metabolica CFTR Correlata; ciononostante, alcuni curanti danno un peso particolare ai sintomi che la bambina ha presentato e non ritengono di poterla considerare “solo” portatrice fino a che non hanno il risultato dell’approfondimento dell’indagine genetica e delle altre indagini cliniche. Altri invece valorizzano la piena normalità del test del sudore e considerano la bambina fin d’ora solo portatrice.
8) Nel campo delle forme di Fibrosi Cistica Atipica o Sindrome Metabolica CFTR Correlata ci sono ancora molte cose da conoscere ed è ragionevole adottare comportamenti di ricerca e di prudenza. Se la bambina viene inserita in un progetto di ricerca che riguarda questa diagnosi, l’obiettivo va chiaramente esplicitato e condiviso fra curanti e genitori. I risultati dell’approfondimento genetico non è detto che saranno risolutivi (si possono trovare varianti genetiche dal significato sconosciuto). Sarà la conferma della normalità del test del sudore (è previsto un controllo? è stato fatto in doppio?) e la normalità delle altre indagini cliniche ad escludere una Sindrome Metabolica CFTR Correlata, che è quadro assolutamente diverso dalla Fibrosi Cistica. Su questa diversità i curanti sono tenuti ad informare ampiamente e correttamente.
1)http://www.fibrosicisticaricerca.it/domanda-e-risposta/Probabilità-di-avere-un-figlio-FC-per-una-coppia-in-cui-un-solo-genitore-è-portatore-certo, 29/05/2010
