Buongiorno, vorrei sapere se a lungo termine il trattamento con azitromicina (zitromax) a giorni alterni, come antiinfiammatorio, perda di efficacia e se sia buona norma sospenderlo per qualche periodo piuttosto lungo per ripristinarne l’efficacia. Ho riscontrato diverse opinioni in merito da parte di differenti medici, ma sulla base della mia esperienza mi trovo in accordo sulla necessità del periodo di sospensione. Vorrei sapere, nel caso fosse accertato da qualche studio (che mi sembra di ricordare essere citato sul vostro sito, ma non ritrovo più), se questi periodi siano stati quantificati, dato che l’assunzione per diversi anni di seguito non permette di distinguere l’effettiva azione del farmaco. Grazie come sempre. Cordiali saluti.
A questa domanda ritengo che per ora non si possa rispondere in base ad adeguati studi scientifici effettuati, perché non disponibili. Le ipotesi che si possono fare a livello biologico mi portano a negare un razionale per la sospensione della terapia, in quanto essa è mirata a limitare l’infiammazione e l’aggressività batterica, entrambe costantemente protagoniste nella patologia polmonare in FC. Tale considerazione fa riferimento alla somministrazione di azitromicina a pazienti affetti da fibrosi cistica con infezione cronica da Pseudomonas aeruginosa, secondo le indicazioni terapeutiche previste ufficialmente per questo antibiotico (1). Anche se considerassimo il rischio di insorgenza di resistenze batteriche, la sospensione della terapia antibiotica non sarebbe auspicabile secondo i criteri generali noti a tale riguardo.
Effettivamente forse, nella domanda si fa riferimento allo studio (2) che segnala come l’uso a lungo termine di AZM in adulti affetti da FC possa essere associato con lo sviluppo di infezione da micobatteri non tubercolari (NTM), in particolare con la specie multi-resistente ai farmaci, Mycobacterium abscessus. In tale studio non vengono però presi in considerazione periodi di sospensione del farmaco onde capire se questi contrastino l’insorgenza di infezioni.
Confermo che nella pratica clinica vengono inseriti dei periodi di sospensione per diversi motivi, tra cui: la somministrazione di altri antibiotici, in particolare endovena; l’accentuazione di effetti indesiderati, in particolare a carico dell’apparato digerente; difficoltosa aderenza alla cura da parte del paziente, per cui un temporaneo alleggerimento possa offrire giovamento; l’individuazione in alcuni pazienti di periodi ciclici di minor espressività dei sintomi respiratori (ad esempio in estate) che permette di trovare spazio per un’interruzione.
Non capire più se il farmaco sia efficace o meno dopo un lungo periodo di trattamento deriva eventualmente dal fatto che la fibrosi cistica è una patologia cronica progressiva e non necessariamente da una presunta e non dimostrabile perdita di efficacia del farmaco nel singolo paziente. I dati scientifici disponibili confermano che questo antibiotico ha effetti benefici in seguito a trattamento a lungo termine (3, 4). La difficoltà di avere a disposizione nella letteratura scientifica un confronto delle condizioni cliniche tra chi (per quanto possibile, a parità di tutte le altre condizioni) ha proseguito la terapia e chi l’ha sospesa fa effettivamente pensare che sia rara la sospensione effettiva del farmaco, almeno secondo la prescrizione del medico, e ritengo non sarebbe eticamente accettabile proporla per studio in base alle conoscenze attualmente disponibili. Direi che solo avendo a disposizione i risultati di un tale studio che coinvolga un elevato numero di pazienti si potrebbe rispondere.
La sensazione di maggior efficacia del farmaco dopo la ripresa, rispetto ad un ipotetico periodo di “assuefazione” durante il trattamento, potrebbe semplicemente evidenziare l’insorgenza degli effetti benefici che si fanno notare e che sarebbero passati inosservati (ma non assenti) durante il trattamento a lungo termine: si potrebbe considerare una sorta di assuefazione ai noti benefici. Ovviamente prima di fare considerazioni, in particolare in casi singoli, si deve considerare la potenziale presenza di molti fattori fuorvianti, per esempio altre variazioni terapeutiche concomitanti alla sospensione dell’azitromicina. Riferisco anche del fenomeno, se vogliamo opposto a quello segnalato, dell’eventuale maggior efficacia in seguito a somministrazione quotidiana per brevi periodi, ad esempio per una settimana, modalità direi ancora priva di basi scientifiche ma che talvolta verrebbe riferita efficace nel limitare i sintomi in fase di riacutizzazioni modeste dei sintomi respiratori o in associazione ad altri antibiotici durante riacutizzazioni di maggior entità.
Ritengo che l’aderenza a protocolli basati su evidenze cliniche derivate da studi scientifici multicentrici e confermate da diversi gruppi di ricercatori dovrebbe essere auspicabile, in particolare in una malattia complessa come la FC.
1) Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA, et al; Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(10):957-969
2) Renna M et al. Azithromycin blocks autophagy and may predispose cystic fibrosis patients to mycobacterial infection. The Journal of Clinical Investigation Volume 121 Number 9 September 2011
3) Fleet JE, Guha K, Piper S, Banya W, Bilton D, Hodson ME. retrospective analysis of the impact of azithromycin maintenance therapy on adults attending a UK cystic fibrosis clinic. J Cyst Fibros. 2012 Jul 14 A.
4) Wilms EB, Touw DJ, Heijerman HG, van der Ent CK. Azithromycin maintenance therapy in patients with cystic fibrosis: a dose advice based on a review of pharmacokinetics, efficacy, and side effects. Pediatr Pulmonol. 2012 Jul;47(7):658-65. doi: 10.1002/ppul.21620.
