Test del sudore: metodi di screening

Il test del sudore è un esame di Laboratorio il cui risultato è di utilità al clinico per confermare o escludere la diagnosi di Fibrosi Cistica (FC). Il test del sudore, validato nel 1959 da Gibson-Cooke, è ancora oggi il test di riferimento per la diagnosi di FC, perché è l’unico test che riesce a valutare, in modo riproducibile, il corretto funzionamento della proteina CFTR, proteina di membrana presente in molti tessuti del nostro organismo implicata nel trasporto del cloro tra ambiente intra ed extra cellulare. Il difetto genetico che sta alla base della patologia FC colpisce proprio il gene deputato alla sintesi della proteina CFTR.

Molte cose sono cambiate dal 1959 ad oggi: sono state introdotte nuove metodiche analitiche, quali appunto il sistema Nanoduct, a cui si fa riferimento nella domanda.

Il test del sudore oggi può quindi essere eseguito con 2 diversi metodi:

– metodo Gibson-Cooke, che prevede la stimolazione della sudorazione con una sostanza chimica, la pilocarpina, in una piccola area di cute dell’avambraccio o della coscia, la raccolta del sudore su carta o garza o capillare, la determinazione quantitativa dei sali (sottoforma di ioni cloro o cloro e sodio) presenti nel sudore;

– metodo conduttivimetrico (o Wescor), che prevede la stimolazione della sudorazione sempre con pilocarpina in una piccola area di cute dell’avambraccio o della coscia, (1) la raccolta del sudore in un capillare e successiva determinazione della concentrazione di equivalenti di NaCl nel sudore (sistema Macroduct) o (2) la determinazione diretta, nel sito di stimolazione, della concentrazione di equivalenti di NaCl (concentrazione molecolare di cloruro di sodio) nel sudore (sistema Nanoduct)

Le Linee Guida Internazionali (1,2,3) a tutt’oggi classificano i due metodi sopra elencati nel seguente modo:

– Il metodo Gibson-Cooke è validato come TEST DI CONFERMA, intendendo per test di conferma un test quantitativo che tiene conto della quantità di sudore raccolto e in cui viene determinata la concentrazione di ioni cloro (o cloro + sodio) nel sudore

– Il metodo conduttivimetrico è validato come TEST DI SCREENING, intendendo per test di screening un test qualitativo che può o non può tenere conto della quantità di sudore raccolto. Le Linee Guida americane (2) definiscono questo metodo di misura come ‘misura non selettiva’ degli ioni presenti nel sudore, in quanto la conduttività di una soluzione dipende dalla concentrazione e dalla mobilità di tutti gli ioni presenti. La misura della conduttività nel sudore, proseguono le Linee Guida americane, non è equivalente alla misura della concentrazione degli ioni cloro (metodo Gibson-Cooke) perché è influenzata dalla presenza di altri ioni. Questo metodo in definitiva è stato approvato dalla Cystic Fibrosis Foundation solo al di fuori dei Centri di Cura per la Fibrosi Cistica accreditati. Infine si raccomanda di confermare sempre i risultati dubbi o positivi di questa misura con un test di conferma (ma se vi sono sintomi fortemente compatibili con FC conviene, a giudizio dei redattori di questa rubrica, sempre ricorrere alla conferma anche in caso di risultato negativo ai test di ecreening, ndr).

Non va dimenticato che la qualità di entrambi i metodi di misura è fortemente influenzata da 2 principali fattori:

1. l’esperienza degli operatori dedicati all’effettuazione del test, in quanto entrambi i metodi hanno una grossa componente di manualità, soprattutto nelle fasi di stimolazione e raccolta del sudore. Un requisito di qualità dei Centri che effettuano il test del sudore infatti è proprio il numero di test eseguiti annualmente. Il Gruppo di Lavoro sul Test del Sudore della Società Italiana per lo Studio della Fibrosi Cistica (SIFC) proprio in un documento di prossima pubblicazione (“IL TEST DEL SUDORE: RACCOMANDAZIONI PER UNA CORRETTA ESECUZIONE ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI”) ha fornito questa indicazione: ogni Centro FC dovrebbe eseguire almeno 200 test/anno e ogni operatore almeno 50 test/anno, per garantire una sufficiente affidabilità del test;
2. la validazione dei risultati analitici tramite almeno una procedura di controllo di qualità interno. Addirittura, le Linee Guida americane, quale assicurazione di qualità della prestazione, suggeriscono di eseguire sempre il test del sudore in doppio, ossia su entrambe le braccia nella stessa seduta.

Il Gruppo di Lavoro SIFC sul Test del Sudore sta da circa un anno lavorando per standardizzare ed uniformare le procedure di raccolta, analisi e refertazione del test del sudore in uso in tutti i Centri di diagnosi e cura per la Fibrosi Cistica presenti sul territorio nazionale.

Quindi, se il Medico di Base che prescrive il test del sudore lascia al genitore o al paziente la facoltà di scegliere dove eseguire il test, consiglio di rivolgersi sempre ad un Centro specializzato in FC, (in Italia quasi tutte le Regioni hanno un Centro di Riferimento Regionale per la diagnosi e la cura della Fibrosi Cistica, alcune Regioni hanno anche attivato dei Servizi di Supporto) dove c’è una consuetudine quasi quotidiana da parte degli operatori sanitari con il test del sudore e dove si ha garanzia che verrà eseguito come prima scelta un test di conferma e non un test di screening.

Altro requisito di qualità fondamentale per tutti i Servizi Sanitari che effettuano il test del sudore è quello di comunicare sempre in forma scritta (referto) i risultati del test del sudore. Il referto poi deve riportare in modo molto chiaro:

– cosa è stato misurato (cloro, sodio, equivalenti di NaCl)

– il metodo e/o sistema di misura

– se si tratta di un test di screening o di un test di conferma

– gli intervalli di riferimento (o range di normalità)

– l’interpretazione dei risultati ottenuti

Nel caso in questione, alla bambina è stato quindi eseguito un test sudorale di screening per la fibrosi cistica con il sistema di screening Nanoduct. Sono stati misurati gli equivalenti di NaCl con un risultato di 33 mmol/L, valore che, riferito all’età della bambina, rientra in un intervallo di normalità (equivalenti di NaCl fino a 50 mmol/L, valore normale, ossia associato a bassa probabilità di FC).

Ultimo consiglio che vorrei dare ai pazienti e ai genitori di bambini a cui viene prescritto il test del sudore è quello di riferire sempre il risultato del test del sudore, anche in caso di valore normale, al proprio Medico di Base perché sappiamo che ci sono alcune forme di malattia, definite FC “atipiche” e FC “correlate”, associate a test del sudore negativo (la letteratura segnala che circa il 2% dei pazienti affetti da FC sono in questa condizione). Quindi, laddove dovessero persistere nel tempo sintomi suggestivi di FC è sempre consigliabile ripetere il test del sudore ed eventualmente ricorrere ad altri ausili diagnostici, quali l’indagine genetica, valutazione della funzionalità pancreatica, ecc.

Bibliografia

3. Australian Guidelines for the Performance of the Sweat Test for the Diagnosis of Cystic Fibrosis www.aacb.asn.au