Prevenzione delle infezioni da Virus Respiratorio Sinciziale con palivizumab

Il virus respiratorio sinciziale (RSV) è uno dei più importanti virus patogeni con tropismo per le vie aeree dell’età infantile. Deve il suo nome all’effetto citopatico caratteristico in vitro: la trasformazione in sincizi (ampie cellule derivanti dalla fusione di singoli elementi cellulari che mantengono inalterati i loro nuclei) delle cellule in coltura.

In relazione al distretto anatomico prevalentemente interessato, il virus è responsabile di vari quadri clinici, di diversa gravità, potendo causare in varie fasce di età raffreddore, sinusite, otite, laringotracheobronchite, polmonite e bronchiolite. Spesso l’infezione determina quadri clinici caratterizzati dalla presenza di tosse e sibili.1

La bronchiolite, causata in una percentuale inferiore di casi anche da altri virus respiratori, è un quadro clinico che insorge di solito in bambini di età inferiore a un anno, durante i mesi “freddi” , principalmente per contagio da forme di “raffreddore” dei familiari. 1-2

Classicamente i bambini manifestano tosse e difficoltà respiratoria (dispnea) prevalentemente espiratoria, con sibili ingravescenti. La difficoltà respiratoria si accompagna a un incremento della frequenza respiratoria (polipnea) e il quadro può aggravarsi progressivamente, con crisi di cianosi e stato di agitazione, fino a compromettere l’efficacia degli scambi gassosi a livello polmonare. La febbre non sempre è presente .

Forme gravi di bronchiolite possono verificarsi in tutti i bambini e in special modo in pazienti affetti da fibrosi cistica. Classicamente, in epoca preesistente allo screening neonatale, la bronchiolite poteva rappresentare uno dei primi segni clinici della malattia di base e un quadro clinico di bronchiolite particolarmente impegnativa suggeriva al medico di approfondire gli accertamenti diagnostici, giungendo in alcuni casi alla diagnosi di fibrosi cistica.

In alcuni piccoli pazienti, soprattutto i cardiopatici congeniti e i nati prima del termine con malattia polmonare cronica, la malattia può avere un decorso estremamente impegnativo.1,3 In assenza al momento attuale di un vaccino efficace nei confronti di RSV, studi recenti hanno dimostrato che è possibile tentare la prevenzione dell’infezione da RSV somministrando una volta al mese per via intramuscolare un anticorpo sintetizzato in vitro (palivizumab).3-4 Questo anticorpo, probabilmente legandosi ad alcune proteine del virus, previene l’infezione evitando l’ingresso del virus all’interno delle cellule dell’epitelio respiratorio e il conseguente effetto patogeno. La protezione determinata dalla somministrazione al paziente di anticorpi preformati è nota in medicina con il termine di “immunizzazione passiva”, e non ha niente a che vedere con l’ “immunizzazione attiva” (o vaccinazione), basata sull’uso di parte o tutto l’agente infettivo privato di ogni effetto patogeno ma ancora capace di evocare nell’organismo la risposta anticorpale. Mentre l’effetto dell’immunizzazione attiva perdura a lungo per l’attivazione dei meccanismi di difesa del soggetto, l’effetto dell’immunizzazione passiva è di breve durata, poiché gli anticorpi sintetizzati al di fuori dell’organismo vengono rapidamente degradati. 3

Le principali indicazioni all’uso del palivizumab riguardano i soggetti nati prima del termine. L’American Academy of Pediatrics 3 ne raccomanda l’uso (una iniezione intramuscolare al mese per 5 mesi successivi, iniziando nel mese di novembre, a una dose di 15 mg/Kg):

– in soggetti di età inferiore a 2 anni, con displasia polmonare (importante pneumopatia cronica che si instaura particolarmente nei nati prematuri), che abbiano avuto necessità di terapia medica nei 6 mesi precedenti la stagione a rischio di RSV

– per i nati prima del completamento delle 32 settimane di gestazione, di età inferiore a 6 mesi, all’inizio della stagione a rischio di RSV

L’uso del palivizumab è considerato appropriato anche in bambini di età inferiore a 2 anni con cardiopatie congenite emodinamicamente significative e, in casi selezionati, in nati fra le 32 e le 35 settimane.

Le raccomandazioni all’uso del palivizumab sono basate tuttavia non tanto sulla riduzione della mortalità, quanto sulla riduzione dell’ospedalizzazione per infezione da RSV.3,5

Per quanto riguarda la fibrosi cistica, l’esperienza sul palivizumab non può essere ritenuta conclusiva.3 Mancano ancora studi affidabili, sia come metodologia che come numero di pazienti reclutati.3,5 In letteratura medica esistono solo occasionali segnalazioni sull’uso di tale anticorpo in un numero limitato di pazienti. La più recente e consistente esperienza è quella maturata nel Regno Unito nell’inverno 2005-2006, dove, per ragioni di politica sanitaria (l’alto costo del prodotto), solo un numero limitato di Centri FC ha usato palivizumab.6 Su 143 pazienti FC di età inferiore a 1 anno sottoposti a immunoprofilassi passiva con palivizumab, 16 (11.2 %) sono stati ospedalizzati per infezione da RSV. Nessuno di essi ha richiesto terapie intensive e nessuno è deceduto. L’interpretazione di questi dati non è tuttavia semplice, poiché lo studio inglese manca di un adeguato gruppo di controllo, non fornisce informazioni relative all’ospedalizzazione nei non trattati e non chiarisce un eventuale effetto a lungo termine sulla funzione respiratoria.

Al momento attuale quindi mancano studi che possano chiaramente indicare l’efficacia del palivizumab nella FC e la decisione di usare o meno il farmaco è basata sull’esperienza del clinico e sulle disponibilità economiche del Centro per avere a disposizione il prodotto.

Intuitivamente, effettuare l’immunoprofilassi può esser considerata una buona scelta. Il ruolo delle infezioni virali nella FC è solo parzialmente conosciuto, ma sono state associate a riacutizzazioni respiratorie e a progressione del danno polmonare. L’infezione da RSV potrebbe inoltre predisporre alla colonizzazione da P. aeruginosa. 7

Come per ogni farmaco sono descritti effetti indesiderati (i più comuni sono febbre, irritabilità, arrossamento o gonfiore al sito di infezione) ma di solito il prodotto è ben tollerato e il suo uso non interferisce con la risposta ai vaccini. Considerata la rarità della FC, la gravità del decorso clinico della bronchiolite in questi pazienti e l’intento di preservare il polmone da noxae patogene virali l’uso del palivizumab appare complessivamente giustificabile nel corso del primo anno di vita. 5,6

Questa (costosa) possibilità di prevenire l’ infezione da RSV in pazienti FC deve essere inquadrata in un contesto più generale di controllo delle altre infezioni virali.1,3,8 Oltre a iniziare la vaccinazione anti-influenzale al sesto mese di età, un’attenzione particolare deve essere riservata all’igiene all’interno del nucleo familiare e dell’abitazione (evitare l’esposizione al tabacco e a altri inquinanti ambientali, evitare -per quanto possibile- il contagio con familiari affetti da malattie da raffreddamento) e, quando il paziente è in struttura ospedaliera, alle misure atte a prevenire in questa sede la trasmissione del virus.

8. Buzzetti R, Braggion C, Festini F, Mastella G, Salvatore D, Taccetti G. Controllo e prevenzione delle infezioni respiratorie nel paziente affetto da fibrosi cistica. Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi cistica. 2005, Verona.