Sono efficaci i mucolitici in fibrosi cistica? Se si’ , quali attualmente sono consigliati e quali sono le pubblicazioni più recenti in materia?
La terapia mucolitica rappresenta una parte importante del trattamento di drenaggio del muco bronchiale. I farmaci mucolitici hanno lo scopo di ridurre la viscosità del muco bronchiale per renderlo più scorrevole e perciò più facilmente mobilizzabile dalle vie aeree con l’intervento di una delle diverse tecniche fisioterapiche di drenaggio bronchiale. La terapia mucolitica e la terapia broncodilatante si integrano perciò con le tecniche di drenaggio bronchiale in un programma possibilmente individualizzato, che è applicato quotidianamente nei pazienti con fibrosi cistica (FC).
Come nel caso di alcune malattie respiratorie croniche dell’adulto e dell’anziano, come ad esempio la bronchite cronica, la broncopneumopatia cronica ostruttiva e le bronchiectasie, anche per la FC sono state utilizzate per lungo tempo alcune molecole ad effetto mucolitico come la N-acetilcisteina e la bromexina. Per quanto riguarda la FC, la somministrazione aerosolica di N-acetilcisteina (Fluimucil) non si associava ad un effetto positivo sulla funzione polmonare (1). Quando la stessa molecola era somministrata per via orale l’effetto sulla funzione era molto modesto e di dubbio significato clinico (FEV1 + 2.3% predetto) (1). Gli studi che hanno considerato la somministrazione aerosolica ed orale di questo farmaco avevano una durata al massimo di 3 mesi, perciò piuttosto breve (1).
L’uso di questi mucolitici è stato attualmente soppiantato da farmaci che sono più specifici per la malattia polmonare della FC. La viscosità del muco è in parte attribuibile alle elevate quantità di DNA contenute nel muco bronchiale. Il DNA è materiale nucleare dei globuli bianchi, che in gran numero sono presenti nel muco bronchiale. A seguito di questa osservazione è stato ipotizzato che un enzima capace di “spezzare” le molecole di DNA, come il DNase, poteva essere incisivo sulle proprietà reologiche (di scorrimento) del muco. Con l’ingegneria genetica è stata costruita una molecola identica a quella prodotta dall’organismo umano, il DNase ricombinante umano (Pulmozyme). Questo farmaco è stato estensivamente studiato nei pazienti con FC con pneumopatia di diversa gravità, dimostrando di incidere solo in modo lieve sulla funzione polmonare (FEV1 + 5.6% rispetto al valore iniziale, dopo un trattamento di 6 mesi), ma di ridurre di circa il 30% il rischio di esacerbazioni respiratorie (2). Alcuni studi hanno dimostrato l’efficacia di questo farmaco anche in età pediatrica e nella malattia polmonare lieve su alcuni aspetti peculiari della malattia, come l’eliminazione di tappi di muco endo-bronchiale e la riduzione conseguente dell’intrappolamento di aria nel polmone (3, 4). Questi aspetti sono stati valutati con una indagine radiologica del polmone, la TAC ad alta risoluzione. Queste osservazioni aprono la strada ad una futura auspicabile valutazione dell’efficacia di questo farmaco in fasi molto precoci di malattia, come nei primi mesi di vita. Vi sono ricerche in corso che ne stanno valutando l’effetto anche sui sintomi di sinusite cronica, talvolta disturbanti in alcuni pazienti con FC.
Il muco può diventare più scorrevole anche se si aumenta il suo contenuto in acqua. Ciò può essere ottenuto dall’inalazione di una soluzione salina concentrata al 5-7%, quindi molto più concentrata della soluzione fisiologica che contiene sol l’ 1% di sale (5). L’inalazione per 1 anno di una soluzione ipertonica salina al 7% ha inciso molto poco sulla funzione polmonare (FEV1 + 70 mL), mentre ha ridotto, come il DNase, il rischio di esacerbazioni respiratorie (6). Il profilo di sicurezza e di efficacia dell’inalazione di salina ipertonica va però valutato anche in pazienti con malattia moderata-severa, non inclusi nello studio di Elkins. Un effetto osmotico simile alla salina ipertonica caratterizza anche il mannitolo. E’ in corso uno studio di efficacia e sicurezza della somministrazione del mannitolo, preparato come polvere da inalare. L’nalazione di DNase si è dimostrata più efficace dell’ipertonica salina in uno studio di 3 mesi (7).
Oggi abbiamo perciò a disposizione dei farmaci mucolitici che possono essere incisivi sulla malattia polmonare. Il loro uso va saggiato nelle fasi precoci di malattia, quando sono già presenti i tappi di muco endobronchiale e l’intrappolamento polmonare di aria, che sono segni precoci della malattia polmonare e ne condizionano negativamente l’evoluzione. In questo ambito ci attendiamo nel prossimo futuro prove convincenti dalla ricerca clinica.
DNase ed ipertonica salina possono essere anche utilizzate in età più avanzate quando la radiografia (o la TAC) del torace mostrano evidenti effetti secondari al ristagno di muco. Occorre però non dimenticare che l’uso di questi farmaci si deve combinare alle tecniche di drenaggio del muco bronchiale ed eventualmente all’inalazione di broncodilatatori. Questi ultimi si devono sempre far precedere alla somministrazione di ipertonica salina, che altrimenti ha un effetto broncoirritante. Un altro ambito di ricerca clinica è quello di valutare l’effetto di alternare l’inalazione dei due farmaci, per ridurne l’effetto irritante, o l’effetto di una combinazione dei due farmaci. Il medico ed il fisioterapista hanno a disposizione perciò nuovi farmaci ed elementi diagnostici per individualizzare una parte importante del trattamento, come quello di allontanare il muco dall’albero bronchiale.
Ulteriori informazioni si possono leggere su questo sito in altre domande e risposte: Pulmozyme del 2.11.05; in Commenti di esperti: Soluzione salina ipertonica via aerosol per rimuovere le secrezioni bronchiali in CF del 10.02.06
1) Duijvestijn YC et al. Systematic review of N-acetylcysteine in cystic fibrosis. Acta Paediatr 1999; 88:38-41.
2) ones Ap et al. recombinant human deoxyribonuclease for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD001127.
3) Robinson TE et al. Dornase alfa reduces air trapping in children with mild cystic fibrosis lung disease. A quantitative analysis.Chest 2005; 128:2327.2335.
4) Robinson TE et al. Composite spirometric-computed tomography outcome measure in early cystic fibrosis lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:588-593.
5) Donaldson SH et al. Mucus clearance and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med 2006; 354:241-250.
6) Elkins MR et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 2006; 354:229-240.
7) Wark PA et al. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane database Syst rev 2005; 3:CD001506.