Aerosolterapia nel bambino piccolo non collaborante: boccaglio o mascherina?

Una premessa è doverosa, perché parecchi sono gli aspetti da considerare e valutare:

– importanza della terapia aerosolica nella cura della fibrosi cistica

– peculiarità anatomo-fisiologiche notevolmente differenti in relazione alle varie fasce di età

– forte impegno quotidiano richiesto al paziente e alla famiglia

– sviluppo di farmaci specifici

– produzione di strumenti sempre più sofisticati

– metodologia complessa e con limitazioni, qualora si usi radioattività, per attuare studi scientifici con risposte altamente esaustive.

In fibrosi cistica la terapia inalante è certamente un trattamento di notevole rilievo perché, quale parte integrante del programma fisioterapico, qualora si somministrino mucolitici, diviene un fondamentale supporto al trattamento medico (ad esempio quando si somministrano antibiotici, cortisonici, broncodilatatori, etc), soprattutto nel lungo termine. Inoltre, per il paziente e per la famiglia, è un trattamento impegnativo perché quotidiano, perché spesso deve essere ripetuto più volte nell’arco della giornata e perché richiede una attenta collaborazione e partecipazione sia del paziente che, nel caso di bambini, di un altro familiare. Proprio per questi ultimi aspetti, la terapia inalante spesso viene sottovalutata, mentre sempre più la farmaceutica offre ampi sviluppi producendo farmaci specifici (e costosi) per la somministrazione aerosolica ed esclusivi per la fibrosi cistica.

Si prenderanno qui in esame alcuni studi che possano dare una seppur parziale risposta ai problemi emergenti riguardanti l’aerosolterapia nel piccolo bambino.

E’ ormai noto che i risultati della terapia inalante e quindi la sua efficacia sono altamente dipendenti

a) dallo strumento che genera l’aerosol e quindi dalle sue caratteristiche tecniche e dalla configurazione degli accessori (maschera e boccaglio);

b) dalle caratteristiche anatomo-fisio-patologiche del polmone che sono strettamente dipendenti dall’età e dalla malattia polmonare e conseguentemente dal pattern respiratorio e dalla distribuzione della ventilazione;

c) dalle caratteristiche dell’aerosol (dimensione delle particelle). (1,2,3,4,5)

Alcuni studi hanno esaminato l’influenza dell’età sulla deposizione polmonare quantificando la dose di farmaco che si deposita a livello polmonare e quella a livello extrapolmonare (bocca, faringe, stomaco). Sono stati studiati lattanti con fibrosi cistica che inalavano attraverso una maschera facciale e la dose polmonare risultava essere molto bassa. Nello studio sono stati considerati anche ragazzi fino ai 18 anni d’età, in cui la deposizione polmonare era notevolmente inferiore con l’uso della maschera e respiro nasale anziché usando il boccaglio e respirando quindi con la bocca. Il naso diviene un importante filtro facendo impattare gran parte delle particelle aerosoliche e riducendo così la quantità di farmaco disponibile per la deposizione polmonare. Nel lattante la deposizione polmonare di un farmaco è equivalente circa all’1% rispetto al 10% di un adulto. (6)

L’esperienza rivela che la maggior parte dei bambini malamente sopporta la maschera facciale e quindi essa viene spesso mantenuta staccata dal viso. A tal proposito, nel Dipartimento Pediatrico di Israele, hanno condotto uno studio confrontando 4 tipi di maschere in bambini (età media 3.2 +/- 1.4 anni). Hanno così dimostrato che:

– una maschera ben aderente al viso aumenta la ventilazione polmonare, concentrando così alla bocca la dose di farmaco, favorendone la penetrazione e riducendone notevolmente la dispersione;

– importante è la scelta della maschera, che deve essere adattata al viso come grandezza e come conformazione, di materiale confortevole, e garantire quindi una perfetta aderenza. (7)

L’esperienza inoltre segnala che i bambini, mal sopportando la maschera, soprattutto se aderente al viso, “contestano” il trattamento con il pianto. Anche su questo argomento è stato attuato uno studio, le cui conclusioni sono le seguenti:

– il pianto, rispetto al respiro corrente, aumenta i flussi inspiratori concentrando e depositando la maggior parte dell’aerosol nelle alte vie respiratorie (naso, faringe, bocca) 7-8 volte di più rispetto a quello depositato nel polmone.

Si può concludere affermando che:

– l’aerosol è efficace in relazione alla penetrazione polmonare;

– la penetrazione e deposizione di un aerosol nelle vie aeree dipende dalle caratteristiche anatomofisiologiche legate all’età, dall’entità della patologia, dallo strumento e dall’accessorio (maschera/boccaglio) e dalla modalità di respiro;

– nei primi mesi di vita forzatamente si deve usare la maschera ben aderente al viso. E’ certamente opportuno abituarvi il bambino un po’ alla volta mantenendo all’inizio la maschera staccata dal viso qualche cm, per poi avvicinarla sempre più;

– intorno ai 18-24 mesi si potrà iniziare ad invitare il bambino, tenendo la maschera aderente, a respirare con la bocca aperta, per proseguire poi fino ai 3 anni quando,

– ormai grandicello e già un po’ collaborante, sarà in grado di tenere il boccaglio e lo si potrà invitare a respirare con la bocca;

– per evitare pianto ed agitazione è possibile eseguire l’aerosol anche in posizione supina, durante il sonno, sempre con la maschera aderente;

– nei bambini piccoli che iniziano ad usare il boccaglio, è importante controllare che non mettano la lingua davanti al boccaglio in modo tale da ostruirne l’apertura.

1) Jaffe A, Bush A. Cystic fibrosis: review of the decade. Monaldi Arch Chest Dis 2001;58:240-7

8) Amirav I, et al. Nebuliser hood compared to mask in wheezy infants: aerosol therapy without tears! Arch Dis Child 2003;88:719-723