Aerosolterapia con soluzione salina ipertonica

Nella storia della cura per la fibrosi cistica vari tentativi sono stati fatti per ottenere per via aerosolica una fluidificazione dei secreti bronchiali al fine di detergere i bronchi dai secreti densi e stagnanti che essi possono contenere. I farmaci impiegati con questo intento si chiamano “mucolitici” o “mucoregolatori”. Alcuni di questi hanno un evidente effetto di fluidificazione quando vengono testati in vitro ma nessuno o scarsissimo effetto quando vengono applicati al paziente. E’ questo il caso della “N-acetilcisteina” (fluimucil), che è stata valutata in passato in base a ben 23 piccoli studi, in genere di breve durata, di cui solo tre condotti con rigorosi criteri di affidabilità: chi ha passato in rassegna sistematica questi studi ha concluso che al presente non vi è alcuna evidenza che la N-acetilcisteina abbia una efficacia clinica sulla funzione polmonare, almeno nel breve-medio termine⁽¹⁾.

L’impiego della soluzione ipertonica di sale (cioè una soluzione ad alte concentrazioni di sale, dal 3 al 7%) è stata da parecchi anni ipotizzata come utile alla fluidificazione dei secreti per il suo effetto “osmotico”, cioè per il richiamo di acqua che l’alta concentrazione salina induce all’interno delle vie aeree. L’aerosol con salina ipertonica è stato ed è spesso impiegato, specie negli adulti con broncopneumopatie croniche, ma oggi anche in pazienti FC, per indurre la produzione di sputo quando lo si voglia utilizzare per analisi microbiologiche o immunologiche. Nella fibrosi cistica, dagli anni 1980, si sono attuati sinora 14 studi controllati, sull’efficacia e la tollerabilità dell’aerosol con salina ipertonica. Questa è stata confrontata soprattutto con il mucolitico più comunemente usato, la rhDNAse (o Pulmozyme)⁽²⁾, una sostanza che frammenta le tenaci fibre di DNA, di cui sono ricche le secrezioni mucopurulente (vedere anche domanda in data 09/12/05: Pulmozyme: un farmaco mucolitico). Una recente valutazione sistematica di questi studi⁽³⁾, che sono stati condotti purtroppo prevalentemente su piccole casistiche e per brevi periodi di tempo, ha permesso le seguenti valutazioni:

– La soluzione salina ipertonica in concentrazione del 5% o del 7% (in genere due somministrazioni al giorno di 5 o 10 ml) migliora la clearance mucociliare (lo scorrimento delle secrezioni);

– Nel medio termine (meno di 3 mesi) il trattamento non comporta importanti effetti collaterali, anche se si può avere in alcuni casi broncospasmo nonostante un pre-trattamento con broncodilatatori (salbutamolo, quasi sempre fatto precedere all’aerosol con salina, per il suo possibile effetto irritante);

– Vi è evidenza che essa migliora la funzione polmonare se paragonata ai controlli trattati con soluzione fisiologica, ma questo miglioramento appare minore di quello che si ottiene con Pulmozyme;

– Vi è peraltro insufficiente evidenza per raccomandare l’uso routinario della salina ipertonica nella fibrosi cistica: c’è ancora bisogno di conoscerne l’effetto sulla funzione polmonare, la frequenza delle esacerbazioni e gli eventuali effetti collaterali nel lungo termine.

Va detto inoltre che si ha grande variabilità di risultati da caso a caso e non è possibile sapere in partenza qual è il paziente che se ne potrà giovare. In pratica, può essere ragionevole fare un tentativo con salina ipertonica nei pazienti che non rispondono al trattamento con rhDNAse o con altri mucolitici o che non riescono a tollerare questi mucolitici. Si deve infine osservare che la soluzione salina ipertonica ha un costo notevolmente inferiore a quello che si ha con il Pulmozyme.

1. Duijvestijn YC, Brand PL. Systematic review of N-acetylcysteine in cystic fibrosis. Acta Paediatr 1999;88:38-41

3. Wark PAB, McDonald V, Jones AP. Nebulized hypertonic saline for cystic fibrosis (Review). The Cochrane Library 2005;issue 4.