Buongiorno, sono la mamma di una bambina di 9 mesi, che è stata diagnosticata come CFSPID (cystic fibrosis screening positive inconclusive diagnosis). Il test genetico ha rilevato la presenza della mutazione F508del (ereditata dal papà) in eterozigosi e della variante 5T TG12 (ereditata da me).
La bambina sta bene, ma si deve sottoporre a periodici controlli presso il centro FC perché, come ci hanno anticipato i medici, la malattia potrebbe manifestarsi nel tempo. Ciò naturalmente non ci fa stare del tutto tranquilli. Per tale ragione, pensavamo di ricorrere alla PMA con test genetico pre impianto per la ricerca di un altro figlio.
Apprendo però che ciò non è possibile nel nostro caso, data la natura “benigna/variabile” della variante T5 TG12. Mi chiedo e vi chiedo: perché coppie come la nostra non possono accedere alla diagnosi preimpianto, pur conoscendo il rischio di avere un figlio malato di FC? La genetista con la quale ho parlato sostiene che il motivo sia che la combinazione delle nostre mutazioni darebbe al più luogo a una malattia lieve e ciò non giustifica il ricorso a tali tecniche. Ma allora perché dobbiamo sottoporre nostra figlia a tutti questi controlli? Perché dobbiamo semplicemente accettare il rischio di avere in futuro un bambino con FC? Forse la vera ragione è più economica o etica che sanitaria?
Grazie per lo splendido lavoro che svolgete. Ho trovato la vostra rubrica di domande e risposte estremamente utile nei tanti momenti di confusione e paura che si sono susseguiti in questi mesi.
La diagnosi genetica preimpianto (PGD) per fibrosi cistica viene eseguita solo quando la coppia presenta il rischio di avere un bambino con la malattia in forma grave, quindi con coinvolgimento patologico di molti organi, andamento peggiorativo nel tempo, ridotta durata e qualità della vita. I genitori debbono essere entrambi portatori di mutazioni del gene CFTR a carattere severo, certamente causa di malattia. Invece, mutazioni conosciute per avere conseguenze cliniche variabili, tra cui rientra la combinazione 5T12TG della domanda, seppure in associazione con una mutazione severa (qui F508del), determinano un ampio range di manifestazioni, da quasi assenti a più importanti, e nella maggior parte dei casi, raramente incidono fortemente sulla durata della vita. Non è assolutamente prevedibile quale sarà l’entità delle manifestazioni.
L’insieme di queste valutazioni ha orientato medici, scienziati e ricercatori appartenenti alle principali società scientifiche nazionali e internazionali a ritenere che le mutazioni con effetto variabile come 5T12TG, come pure le mutazioni molto rare i cui effetti sono completamente sconosciuti, non siano da ritenersi indicate per l’accesso alla PGD. Abbiamo pubblicato di recente un’altra risposta su quest’argomento, questa. Quest’orientamento è esposto anche nel recente documento della Società Italiana Fibrosi Cistica (questo, a pagina 35).
A questo documento di consenso aderiscono pienamente i centri pubblici italiani qualificati e accreditati per l’esecuzione della PMA in Italia. Questi centri a nostra conoscenza sono molto pochi e fra questi potrebbe esserci quello consultato da chi ci scrive. Per quanto ne sappiamo, mancano informazioni indipendenti sulle procedure e in generale l’attività dei centri privati di Procreazione Medicalmente Assistita che eventualmente offrano anche PGD (ne abbiamo parlato anche qui).
L’orientamento che limita l’accesso alla PGD in base alla gravità della malattia riguarda in generale tutte le malattie genetiche alle quali questa tecnica è applicabile. Per rispondere alle domande di chi scrive, abbiamo riletto i vari documenti e riportiamo qui alcune riflessioni: “è difficile talvolta tracciare una linea netta di confine fra malattia grave e non grave e si può discutere molto sulla possibilità che la PGD possa essere estesa a mutazioni che inducono malattie con sintomi più modesti.” Inoltre, “è ben noto il fatto che la tolleranza del rischio da parte delle coppie è molto soggettiva, perché non vi è una valutazione univoca del peso che alcune patologie comportano e dei parametri che sono alla base del giudizio di qualità di vita”.
Ma sempre in questi documenti viene sottolineato il razionale alla base dell’orientamento: “il test genetico su embrioni impone il rispetto di differenti sensibilità morali nei confronti della selezione degli stessi; e vi è la preoccupazione che il metterlo a disposizione per patologie meno gravi faccia compiere un gradino verso una china scivolosa, rappresentata dal sogno del «bambino su misura»”.
Sono anche riportati timori sull’uso di ingenti fondi pubblici per una procedura che implica valutazioni morali differenti fra la popolazione; ed è citato il fatto che ancora oggi gli effetti a distanza della PGD non sono completamente conosciuti.
Le riflessioni riportate sono tratte dai seguenti articoli:
– Current issues in medically assisted reproduction and genetics in Europe: research, clinical practice, ethics, legal issues and policy. European Society of Human Genetics and European Society of Human Reproduction and Embryology. European journal of human genetics: EJHG vol. 21 Suppl 2,Suppl 2 (2013): S1-21.
– Preimplantation genetic diagnosis: an update on current technologies and ethical considerations. Reproductive medicine and biology vol. 15,2 69-75. 14 Nov. 2015
La preoccupazione circa il rischio di imboccare una china pericolosa è motivata anche dai notevoli progressi delle tecniche di genetica molecolare, in particolare la diffusione d’indagini capaci di fornire informazioni sull’intero genoma e non rivolte alla ricerca del singolo difetto genetico (Whole Genome Sequencing =Sequenziamento dell’Intero Genoma), quindi per esempio a combinazioni di geni predisponenti a tumori, disabilità di vario tipo. Queste indagini potrebbero far cadere la linea di confine, soprattutto se il confine non è condiviso fra la popolazione che chiede la PGD e i sanitari che sono chiamati ad eseguirla.
Sicuramente, in tutti i campi della ricerca scientifica vi è una particolare accelerazione. Oltre al campo delle tecniche diagnostiche, notevoli progressi avvengono anche nel campo della cura di malattie gravi ritenute incurabili e candidate alla PGD.
Per completezza d’informazione segnaliamo che questo avviene anche per la fibrosi cistica. Nel caso di chi scrive, il rischio è di avere un bambino affetto da una sindrome CFTR correlata; nell’ipotesi che assumesse un andamento sfavorevole, con evoluzione verso una forma classica di fibrosi cistica (con test del sudore francamente patologico e sintomi ricorrenti), oggi vi sarebbe la possibilità di trattare la mutazione F508del presente nel genotipo F508del/5T12TG, con un farmaco entrato recentemente in commercio e chiamato Kaftrio (in Europa, negli USA è chiamato Trikafta), che modifica radicalmente l’andamento clinico della malattia.
