Tobramicina: effetti collaterali e antibiotici alternativi

Nella storia del trattamento delle infezioni sostenute soprattutto da Pseudomonas aeruginosa nella FC, l’uso della tobramicina (nebicina) sia per via endovenosa che per via aerosolica è stato un cardine terapeutico. Nel passato, in assenza di una formulazione specifica per aerosol, veniva utilizzata la stessa formulazione sia per endovena che per aerosol. La ototossicità (disturbo a livello uditivo) nell’uso frequente e ad alto dosaggio per il trattamento in vena delle riacutizzazioni è stata documentata. La terapia antibiotica inalatoria è stata proposta appunto con lo scopo di raggiungere alte concentrazioni del farmaco a livello polmonare, riducendo così quelle nel sangue e di conseguenza gli effetti collaterali sistemici (nefrotossicità, cioè danno renale, e ototossicità degli antibiotici aminoglicosidici, tra i quali è inclusa la tobramicina). Le linee guida europee per la cura di FC raccomandano l’utilizzo dell’antibioticoterapia per aerosol come terapia di mantenimento, con risultati soddisfacenti in termini di efficacia e tollerabilità.

Da circa 10 anni infatti sono in commercio formulazioni per aerosol che hanno consentito trattamenti prolungati e protratti senza insorgenza di ototossicità. Le formulazioni in atto più utilizzate sono: tobramicina e colistina. Al momento, dei due solo la tobramicina è stata approvata dall’EMEA: essa ha una formulazione per via inalatoria nella forma di due prodotti: il tobi (fiale 300mg/5ml,) e il Bramitob (fiale 300mg/4ml). Ad oggi gli studi sulla tobramicina inalatoria somministrata per lunghi periodi di tempo nel paziente con infezione cronica (fino ad 1 anno di terapia) non hanno mostrato un aumento né dei danni renali né di quelli uditivi nei pazienti trattati^. Vi sono dati consolidati in letteratura che indicano che l’inalazione di tobramicina non solo migliora la funzionalità respiratoria senza ototossicità, ma offre ulteriori benefici in termini di miglioramento della qualità di vita e riduzione dell’ospedalizzazione. L’uso di nuovi apparecchi per la somministrazione che riducono, a parità di efficacia, il tempo di somministrazione ha ulteriormente migliorato la fedeltà terapeutica del paziente. Nuovi studi sono in corso su una formula di tobramicina in polvere (TIP), che sembra avere dato buoni risultati in tema di efficacia e di miglioramento della compliance terapeutica soprattutto per la velocità di somministrazione con specifici strumenti. La colistina non ha al momento una formulazione inalatoria specifica, ma solo fiale ad uso parenterale contenenti 1.000.000 U di colimicina. La sua efficacia, soprattutto se associata alla ciprofloxacina per bocca,nel trattamento anche protratto dell’infezione da Pseudomonas e’ consolidata e non vi sono dati di ototossicità. In fase di commercializzazione in Italia una nuova formula di colistina inalatoria (promixin).

Vi sono altri farmaci per aerosol in fase di sperimentazione Citiamo l’Aztreonam inalatorio: uno studio già concluso in fase III ha dimostrato buona tollerabilità dopo nove cicli di trattamento (18 mesi). Gli autori descrivono miglioramento della funzionalità polmonare e della qualità di vita. Ciprofloxacina: formulazione in polvere; una recente segnalazione al Congresso Nord Americano (2009) riporta dati di sicurezza, tollerabilità e una concentrazione polmonare elevata rispetto all’uso sistemico. Amikacina: studio in fase II (amikacina liposomiale): i risultati dimostrano buona tollerabilità

Bibliografia

1. Bua J, et al. la terapia antibiotica inalatoria nel paziente con fibrosi cistica. medico e bambino 2007: pagine elettroniche; 10

2. Langhton H, et al..antibiotic strategies for eradicating pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cocrane Database System 2009 oct 7;(4):cd004197

3. Oermann CM, et al. Effect of multiple courses of aztreonam for inhalation solution (azli) on disease-related endpoints and safety in patients with cf: final analysis of 18 month data. Pediatric Pulmonology Supplement 32, 2009, pg29