Il problema delle mutazioni che non hanno un farmaco modulatore ufficialmente approvato in Italia: che fare?

Per quanto riguarda la mutazione N1303K, attribuibile alla classe II, sono noti sia un difetto di maturazione e di trasporto della proteina CFTR sulla superficie cellulare, sia un difetto di apertura del canale più rilevante di quello associato alla mutazione F508del. Vi sono alcuni recenti studi in vitro che per correggere il difetto della proteina CFTR prodotto da N1303K hanno utilizzato sia modulatori di CFTR già noti, compresi quelli più recenti della triplice combinazione, che nuovi modulatori in fase di studio preclinico: questi ultimi hanno dimostrato una certa attività della combinazione di questi composti per il recupero di funzione di CFTR-N1303K mutata (1, 2). Anche gli studi che utilizzano organoidi intestinali o cellule nasali, prelevati con semplici procedure dalle persone con genotipo caratterizzato da mutazioni rare e di funzione non nota, hanno lo scopo di verificare in vitro quali farmaci siano efficaci. Siamo ancora in una fase preclinica, ma questi studi dimostrano che la comunità scientifica si sta adoperando per trovare un trattamento per tutte le mutazioni del gene della fibrosi cistica, comprese quelle conosciute come particolarmente poco responsive ai modulatori come è N1303K.

La mutazione R1066H è classificata nel database cftr2.org come una mutazione a funzione residua, associata a funzione digestiva conservata. Gli studi in vitro, che hanno considerato molte altre mutazioni con meccanismo missense (senso sbagliato) come è R1066H, non hanno però dimostrato efficacia dell’ivacaftor (Kalydeco), come ci si sarebbe attesi nel caso delle mutazioni a funzione residua: in condizioni basali, alla mutazione R1066H si associava un’attività di CFTR inferiore all’1% e dopo la somministrazione di ivacaftor vi era un lievissimo aumento di attività, paragonabile a quello ottenuto nei confronti della mutazione F508del e perciò molto scarso (3).

Il 21 dicembre 2020 Vertex ha annunciato che l’Agenzia americana dei farmaci (FDA) ha allargato l’indicazione dei farmaci Trikafta e Symdeko (in Europa rispettivamente Kaftrio e Symkevi) anche per la mutazione R1066H, sulla base dei risultati di studi in vitro (4). Evidentemente l’aggiunta di un correttore (tezacaftor) o due correttori (tezacaftor + elexacaftor) all’ivacaftor ha ottenuto un aumento dell’attività della proteina CFTR maggiore del 10% rispetto all’attività normale. Questa è la soglia che si ritiene di dover superare attraverso le prove in vitro per ottenere effetti clinici misurabili. I risultati di questi test in vitro su diverse mutazioni, utilizzando le cellule di tiroide di un particolare modello di topo (topo di Fisher), non sono stati pubblicati e non sappiamo perciò a quanto ammonta il recupero di funzione di CFTR. Mentre è nota la relazione direttamente proporzionale tra il guadagno di attività di CFTR ottenuta con i modulatori nelle cellule bronchiali umane e la risposta clinica, non conosciamo la relazione tra risposta che si ha in vitro utilizzando le cellule di tiroide del topo di Fisher e la risposta clinica. La FDA ha comunque allargato l’indicazione dei farmaci modulatori a mutazioni studiate in vitro, purchè dimostrino che l’attività di CFTR aumenti a più del 10% rispetto al normale. Questo è stato documentato da Vertex per molte mutazioni prima non considerate trattabili con Kafrio e fra queste vi è la R1066H. L’Agenzia europea per i medicinali (EMA), invece, si è sempre dimostrata più cauta e al momento ha autorizzato solo i farmaci che hanno dimostrato efficacia e sicurezza attraverso i trial clinici autorizzativi di fase 3. Al momento Vertex non ha presentato ad EMA la richiesta di valutare l’estensione di Kaftrio a queste mutazioni. Sarà interessante valutare quale sarà la posizione di EMA sull’argomento. Aggiungiamo una considerazione che riguarda l’attività di ricerca in Europa sulle mutazioni rare. Sta per concludersi il progetto collaborativo europeo “HIT-CF”, che prevede di valutare su organoidi intestinali l’efficacia di nuovi modulatori in 502 pazienti con mutazioni rare. Nel 2021 dovrebbe avviarsi il primo trial clinico, che con modalità cross-over di 8 settimane valuterà l’efficacia rispetto al placebo nelle 26 persone che hanno ottenuto la migliore risposta su organoidi a un certo pannello di farmaci. C’è da chiedersi se per EMA in futuro sarà sempre indispensabile un saggio anche clinico di conferma dell’efficacia in vitro.

Quindi, si può rispondere ai precisi quesiti sollevati nel modo seguente: 1) allo stato attuale l’unico trattamento proponibile con modulatori di CFTR sarebbe quello con Kaftrio, sulla base della sua efficacia dimostrata solo in vitro per la mutazione R1066H; 2) l’EMA non ha ancora considerato gli studi in vitro, da soli o associati a test anche clinici, come prova di efficacia per le mutazioni rare del gene CFTR e perciò il Kaftrio non è stato ancora autorizzato in Europa per la mutazione R1066H; 3) sarebbe opportuno valutare presso il Centro FC di riferimento due opportunità: i) se vi sono in corso studi, come l’europeo HIT-CF o progetti di ricerca italiani, che hanno lo scopo di valutare mediante test ex-vivo l’efficacia dei modulatori nel caso di mutazioni rare o non responsive ai farmaci disponibili; ii) se e quando sarà avviato da Vertex un programma ex-compassionevole per le mutazioni autorizzate negli USA e non ancora in Europa, come è il caso della mutazione R1066H.

1) Phuan P-W, et al. Combination potentiator (“co-potentiator”) therapy for CF caused CFTR mutations, including N1303K, that are poorly responsive to single potentiators. J Cyst Fibros 2018; 17:595
2) Laselva O, et al. Emerging preclinical modulators developed for F508del-CFTR have the potential to be effective for Orkambi resistant processing mutants. J Cyst Fibros 2021; 20: 106
3) Van Goor F, et al. Effect of ivacaftor on CFTR forms with missense mutations associated with defects in protein processing or function. J Cyst Fibros 2014; 13:29
4) investors.vrtx.com/news-releases/news-release-details/vertex-announces-fda-approvals-trikaftar