Sono trascorsi quasi trenta anni dal primo trapianto di polmone ed ormai le procedure in uso fanno ritenere il trapianto di polmone una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da pneumopatia in stadio avanzato. E’ importante ed, anzi, tende ad acuirsi rispetto alla crescente richiesta, il problema dello scarsa disponibilità di organi espiantati da donatori deceduti. Per questo varie nazioni hanno introdotto regole che diano priorità nell’assegnazione ai pazienti più critici, cosiddetti urgenti o molto urgenti. Si tratta in pratica di quei pazienti che sono ricoverati per l’aggravarsi delle condizioni respiratorie in strutture di terapia intensiva, intubati e sottoposti a ventilazione assistita, con associata ECMO quando necessario (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ossigenazione extracorporea a membrana). E’ stata messa a punto da esperti di vari paesi una procedura per inserire i pazienti in una “LISTA D’URGENZA”. Ad esempio i paesi aderenti al programma Eurotransplant (7 paesi europei: http://www.eurotransplant.org) hanno definito nel 2011 i criteri d’iscrizione in lista di urgenza basati sulla patologia di base. Negli Stati Uniti invece queste regole sono state definite nel 2006. Altri stati (tra cui l’Italia che ha approvato un Protocollo nazionale il 13 ottobre 2010) hanno definito o stanno definendo regole su base nazionale. Si pone però la necessità di valutare quali siano i risultati che si ottengono con questa nuova strategia di assegnazione degli organi. Sono utili questi due studi, uno compiuto in Germania (paese aderente ad Eurotrasplant), su 100 pazienti in lista d’urgenza [1] ed uno studio su 42 pazienti in lista urgente in 9 centri trapianto in Francia [2]. Entrambi gli studi mettono in luce vantaggi e svantaggi di questo modo di procedere.
Il primo studio porta l’esperienza di un singolo centro tedesco (tra i più avanzati al mondo: Hannover): la possibilità di inserimento in lista urgente esisteva fin dal 2004 e perciò sono stati raccolti, nel periodo Novembre 2004-Luglio 2009, 100 pazienti “urgenti”. Erano intubati (60 con supporto ECMO) e sono stati confrontati con 425 pazienti in lista di trapianto non urgente: entrambi i gruppi includevano pazienti affetti da varie patologie respiratorie (fra cui fibrosi polmonare 24%, fibrosi cistica 25%); il gruppo “non urgente” aveva una maggiore età media (48 vs 38 anni), meno pazienti con COPD/enfisema (7% vs 30%) e più pazienti con fibrosi polmonare (34% vs 22%). Dei 100 pazienti in lista urgente, 38 sono purtroppo deceduti nell’attesa dell’organo, mentre 60 sono stati sottoposti a trapianto. Di questi 34 (57%) erano vivi ad 1 anno dopo il trapianto, 48% a 3 anni e 42% a 5 anni. Nei pazienti in lista non urgente i risultati sono nettamente migliori: ad 1 anno, 3 e 5 anni la sopravvivenza era dell’ 82, 69 e 60%. Se però, nell’ambito dei soli pazienti in lista urgente, si paragona la sopravvivenza dei trapiantati rispetto ai non trapiantati si vede che il trapianto allunga significativamente la vita. E questo indipendentemente dalla patologia di base che l’ha reso necessario. L’età, lo stato nutrizionale, il sesso e la durata delle procedure di “ponte” al trapianto (come l’ECMO) non sembrano influenzare la sopravvivenza, mentre un livello di procalcitonina >0,5mg/l, un punteggio clinico (SAPS 2) >24, un’escalation delle strategie di ponte fino al trapianto sono associate con un esito peggiore. In base a questi dati gli autori concludono dicendo che i pazienti critici traggono vantaggio dall’inserimento in lista di trapianto polmonare in urgenza, ma è necessario identificare fra di loro, in base ad alcuni parametri, quelli che sono candidati ad avere probabilità di maggiore sopravvivenza.
Lo studio francese, multicentrico, invece riferisce che dei 42 pazienti iscritti in lista di trapianto polmonare urgente da Luglio 2007 a Giugno 2008, 32 (di cui 19 fibrosi cistica, 7 fibrosi polmonare) sono stati trapiantati. 20 di questi erano in ventilazione meccanica (MV), 8 in ossigenazione extracorporea (ECMO), 4 in ECMO combinata a MV. La sopravvivenza dei pazienti in lista urgente è stata del 90, 71, 64, 55 e 51% rispettivamente a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi dal trapianto, contro una sopravvivenza dell’88, 83, 79, 77 e 71% rispettivamente dei pazienti in lista di attesa non urgente. I risultati sembrano quindi migliori rispetto all’esperienza tedesca, forse perché riferiti ad anni più recenti o forse perché la casistica è ancora limitata. Gli autori avvertono di non trarre da questi risultati conclusioni affrettate, e ricordano che l’introduzione della lista di trapianto polmonare in urgenza, se da un lato costituisce una scelta terapeutica valida per i pazienti più gravi e a maggior rischio di vita, dall’altro può costituire un limite perché “sottrae” organi a quei pazienti che non sono selezionati per la procedura in urgenza, ma che qualora trapiantati guadagnerebbero forse un maggior numero di anni di vita .
1. Gottlieb J, Warnecke G, Hadem J, Dierich M, Wiesner O, Fühner T, Strueber M, Haverich A, Welte T. Outcome of critically ill lung transplant candidates on invasive respiratory support. Intensive Care Med. 2012 Apr 14. [Epub ahead of print]2. Boussaud V, Mal H, Trinquart L, Thabut G, Danner-Boucher I, Dromer C, Raymond CS, Reynaud-Gaubert M, Kessler R, Philit F, Dorent R, Stern M. One-Year Experience With High-Emergency Lung Transplantation in France. Transplantation. 2012 Apr 22. [Epub ahead of print]
