E’ sempre più assillante il problema di assegnare la diagnosi di FC o di escluderla nei casi in cui nè il test del sudore nè l’analisi di mutazioni CFTR sono stati conclusivi. Questi casi emergono sempre più numerosi anche grazie alla pratica sempre più diffusa dello screening neonatale CF: trispina che persiste elevate, test sudore borderline o addirittura normale, una sola o nessuna mutazione CFTR identificabile, sintomi incerti o miti o assenti almeno nelle prime età della vita. La chiarezza di diagnosi ha ovviamente implicazioni nel predire lo stato di salute futuro del soggetto (prognosi), nell’ansia della famiglia, nella convinzione ed aderenza alle cure proposte. In queste situazioni di diagnosi incerta, già abbiamo discusso l’utilità della misurazione in vivo dei potenziali nasali, peraltro anche con i suoi limiti (1,2). Negli ultimi anni si è fatta strada un’ulteriore tecnica potenzialmente utile in tali situazioni, la misurazione della corrente intestinale (ICM). Riferiamo qui i dati messi insieme dal centro di Hannover (3), che ha la più vasta esperienza in merito e che è centro di riferimento per le diagnosi di CF incerte per tutta la Germania.
Si tratta di misurare la corrente elettrica di corto circuito che si genera attraverso uno strato di mucosa intestinale. Ancora è in gioco il trasporto di ioni e quindi la concentrazione di cloro e sodio sulla superficie dell’epitelio intestinale (in gran parte dipendente dalla funzione della proteina-canale CFTR), che determina una differenza di potenziale rispetto agli strati profondi della parete intestinale. E’ questa differenza di potenziale che permette di misurare con sofisticati e miniaturizzati congegni un passaggio di corrente elettrica attraverso la parete dell’intestino. Purtroppo, questa misura, a differenza di quella dei potenziali nasali, non si può ottenere direttamente “in vivo” ma è ottenibile invece utilizzando un frammento di mucosa dell’ultima porzione del retto che viene montata viva (“ex vivo”) in uno speciale microstrumento chiamato “camera di Ussig”. In pratica si asporta con biopsia per suzione un frammento di mucosa rettale di 2-3 mm di diametro, lo si inserisce nella camera di Ussig e si fanno le misure elettriche usando diversi stimoli nei confronti del canale CFTR.
Il gruppo di studiosi dell’Università di Hannover, in collaborazione con ricercatori dell’Università di Berna, hanno potuto esaminare con questa tecnica un totale di 309 biopsie rettali da 130 soggetti di varia età, anche di pochi mesi, tra cui: 34 con FC classica, 7 FC con sufficienza pancreatica, 61 soggetti con diagnosi incerta (test sudore borderline, mutazioni CFTR non decisive, sintomi FC-compatibili ma sudore normale) e 28 soggetti sani.
La ricerca ha permesso di definire i valori di separazione tra i diversi gruppi di soggetti esaminati. In particolare l’ICM sembra discriminare molto bene i soggetti sani rispetto a quelli con FC classica; si separano bene anche i CF con sufficienza pancreatica dai CF con insufficienza pancreatica (c’è un discreta funzionalità CFTR residua nei pazienti che mantengono funzione pancreatica). Tra i 61 soggetti con diagnosi incerta, 55 mostrano dati di corrente intestinale paragonabili a quelli dei soggetti sani e vengono quindi classificati alla fine come “CF improbabili”.
Lo studio riporta dati anche di dettaglio rispetto alle diverse mutazioni riscontrate in alcuni soggetti esaminati: questa parte della ricerca è meno convincente, anche se gli autori concludono che il test ICM può essere un mezzo utile per stabilire la funzionalità di mutazioni CFTR di non definita rilevanza clinica. Gli autori concludono anche che questo test può risultare effettivamente utile nel chiarire la diagnosi nei casi incerti.
L’impressione che si ricava da questo studio è che la tecnica proposta sia certamente un mezzo per esplorare la funzionalità CFTR nella mucosa dell’ultimo tratto intestinale: la corrente elettrica transparietale sicuramente è dipendente dai meccanismi di trasporto ionico dell’epitelio, che peraltro non sono solo CFTR. Da questo punto di vista la tecnica ICM trova spazio nelle ricerche di base e forse anche nelle valutazioni biologiche complementari in studi clinici con farmaci attivi sul difetto di base. Qualche limite è peraltro doveroso segnalare nell’applicabilità alla diagnostica dei casi a diagnosi inconclusiva. La biopsia rettale, anche se pratica ormai diffusa e ben tollerata per altre patologie, rimane un approccio non assolutamente privo di qualche rischio. Certamente questo è un test difficile e richiede sofisticata tecnologia ed esperienza per la sua applicazione: è pertanto improbabile che esso possa trovare facile diffusione tra i centri di diagnosi, come sottolinea anche Clancy (4) nell’editoriale che commenta lo studio in questione. Tuttavia, possiamo immaginare che nei casi di diagnosi molto difficile, mettendo insieme sintomi, test del sudore, analisi di mutazioni, potenziali nasali e corrente intestinale, si possa alla fine assegnare o escludere con probabilità molto alta la diagnosi di fibrosi cistica.
1. La misura dei potenziali nasali correla con numero e severità di mutazioni CFTR ma è spesso non risolutiva per la diagnosi CF nelle forme atipiche (Progressi di ricerca: 15.01.07)
2. La differenza di potenziale nasale (NPD) può chiarire la diagnosi nei bambini con test sudore equivoco a seguito di screening neonatale (Progressi di Ricerca: 19.08.10)
3. Derichs N, et al. Intestinal current measurement for diagnostic classification of patients with questionable cystic fibrosis: validation and reference data. Thorax 2010;65:594-599
4. Clancy JP. Diagnosing cystic fibrosis in patients with non-diagnostic results: the case for intestinal current measurements. Thorax 2010;65:575-576
