E’ apprezzabile questo sforzo di una commissione promossa dalla CF Foundation americana di analizzare tutti gli studi pubblicati in tema di fisioterapia respiratoria per la fibrosi cistica per ricavarne linee guida e raccomandazioni per la pratica di tutti i giorni (1). In questa analisi la fisioterapia respiratoria è intesa come una serie di tecniche mirate alla detersione delle vie aeree (“airway clearance”). In realtà. molto è stato pubblicato (443 citazioni bibliografiche) ma la commissione ha preso in considerazione alla fine solo 7 revisioni sistematiche e 13 studi clinici controllati. Lo scopo di questa analisi è stato quello di individuare quali evidenze di efficacia e sicurezza potevano emergere da questi studi. Le tecniche (o i gruppi di tecniche) prese in considerazione erano 7: 1. Percussioni e drenaggio posturale (PD); 2. Pressione espiratoria positiva (PEP); 3. Tecnica dei cicli di respirazione attiva (ACBT); 4. Drenaggio autogeno (AD); 5. PEP oscillante (varie tecniche, incluso Flutter) (OPEP); 6. Compressione toracica ad alta frequenza, con giubbotto gonfiabile per far vibrare le vie aeree (HFCC); 7. Attività fisica sostenuta (Esercise).
Il primo quesito affrontato riguardava l’efficacia di ogni tecnica di clearance rispetto al non trattamento. Purtroppo, poiché da decenni la fisioterapia è stata considerata parte vitale delle cure FC, non esistono sostanzialmente studi che comparino una tecnica di clearance con il nessun intervento. Tuttavia, la commissione ritiene che, nonostante la scarsità di trial clinici controllati, finalizzati a valutare gli effetti della fisioterapia nel lungo termine (la massima parte degli studi valutano tali effetti nel breve o brevissimo termine), vi sia complessivamente buona evidenza per il suo impiego in FC con benefici giudicati complessivamente “discreti”. E pertanto raccomanda che la clearance delle vie aeree sia attuata con regolarità in tutti i pazienti al fine di eliminare i secreti bronchiali, mantenere la funzione respiratoria e migliorare la qualità di vita. L’analisi sottolinea peraltro che non risultano evidenze che una tecnica sia in generale superiore all’altra. Nel singolo individuo peraltro può esservi una tecnica più efficace di un’altra e pertanto la prescrizione di fisioterapia dovrebbe essere individualizzata sulla base di diversi fattori, tra cui l’età, la preferenze del malato, gli eventuali effetti collaterali emersi, le particolari condizioni cliniche. L’attività fisica sostenuta (attività aerobica) viene raccomandata per tutti i pazienti come terapia aggiuntiva per la detersione delle vie aeree ma anche per una serie di benefici addizionali per la salute complessiva della persona. Le linee guida suggeriscono anche le età in cui conviene applicare le diverse tecniche: drenaggio posturale ad ogni età; PEP incominciando dai 3-4 anni; cicli attivi di respirazione dai 3-4 anni; drenaggio autogeno oltre i 12 anni; PEP oscillante in adolescenti e adulti; HFCC oltre i 2-3 anni; attività fisica a qualsiasi età.
Dicevamo apprezzabile questo sforzo della commissione americana e tuttavia dobbiamo ancora una volta registrare che la fisioterapia respiratoria rimane una pratica che fatica a reggersi sui principi della scienza e deve accontentarsi di una diffusa ed empirica convinzione che non conviene farne a meno. Forse non andrebbe dimenticato che ogni tecnica escogitata per la detersione bronchiale per essere efficace deve ricorrere alla fine ad una buona educazione della tosse, che rimane il più potente meccanismo fisiologico di rimozione dei secreti bronchiali.
1. Flume PA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: airway clearance therapies. Respiratory Care. 2009;54:522-537.
