Qual è il problema
Arrivare ad una diagnosi certa nelle forme “atipiche” di fibrosi cistica, in particolare quelle con manifestazioni a carico di un singolo organo e/o apparato (polmone, pancreas, apparato riproduttivo maschile)
Che cosa si sa
Indagine genetica estesa e test dei potenziali nasali sono spesso utili strumenti diagnostici per FC: non conosciamo quanto contribuiscano alla certezza della diagnosi di FC e se il contributo sia maggiore in alcune forme atipiche rispetto ad altre .
Che cosa aggiunge questo studio
L’indagine genetica estesa (analisi di 122 mutazioni descritte nel database CFTR2) risulta di scarso aiuto ai fini di chiarire la diagnosi. Più utile il test dei potenziali nasali (Nasal Potential Difference =NPD) che, rispetto al test del sudore, identifica un maggior numero di casi di fibrosi cistica e un minor numero di diagnosi “borderline”. C’è però una discreta discordanza fra i due test (test del sudore normale ma NPD patologico e viceversa).
Premesse e obiettivi
Il test del sudore rimane il test principale per la diagnosi di FC. Ma in un sottogruppo di soggetti può non arrivare a escludere o diagnosticare con certezza la malattia, specialmente in quelli che si presentano in età adulta con manifestazioni FC a carico di un singolo organo. E presenta il problema di un’ampia zona “grigia” di valori “borderline” che non distingue i soggetti non FC da quelli FC. Circa il 20% dei soggetti eterozigoti “obbligati” (cioè genitori con figli affetti da FC) e soggetti FC con interessamento di un singolo organo, hanno valori borderline del test del sudore. Di recente, l’introduzione del database CFTR2 (1) e della descrizione dettagliata sul piano clinico e funzionale di 122 mutazioni (causanti malattia) del gene CFTR ha portato dei vantaggi ai fini diagnostici, ma non sappiamo di che entità. Così pure il test dei potenziali nasali, che misura le proprietà bioelettriche dell’epitelio nasale, viene raccomandato quando i valori del test del sudore sono incerti. E’ un’indagine preziosa, anche se piuttosto complessa ed applicata solo in pochi centri: ha però anch’essa la caratteristica di un’ampia zona di valori incerti. Infatti il risultato è considerato normale se la differenza di potenziale elettrico è inferiore a -12 mV, intermedio se la differenza è fra -12 e – 7,7mV, e anormale se maggiore di -7mV. Pertanto l’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare e paragonare la capacità diagnostica del test del sudore, dell’indagine genetica estesa e di NPD e la concordanza dei risultati tra questi test.
Metodo
Sono stati presi in esame due gruppi di pazienti seguiti presso il Centro di Toronto dal 1994 al 2008 (2): uno formato da pazienti privi di diagnosi con manifestazioni d’organo di tipo FC (202 in totale) e un altro di “riferimento” composto da controlli sani (104), eterozigoti obbligati (52) e pazienti con diagnosi certa di FC (107, con pancreas sufficiente 64 e insufficiente 43). I pazienti privi di diagnosi (tutti con età maggiore di 6 anni) avevano malattia polmonare e sinusite cronica (gruppo RESP= 68 casi), pancreatite acuta ricorrente o pancreatite cronica (gruppo PANC= 42 casi) e infertilità maschile con azoopsermia ostruttiva (AZOOSP=92 casi).
Risultati
E’ stato valutato il potere diagnostico delle tre indagini. Di seguito i risultati. L’indagine genetica è stata realizzata con la ricerca delle 122 mutazioni del CFTR2: il guadagno in accuratezza diagnostica rispetto all’uso del pannello di 23 mutazioni adottato nella pratica americana è stato di 10 soggetti (equivalente al 4,9% di 202 totali), che si sono aggiunti ai 17 già accertati con il pannello ristretto (8,4%). Le mutazioni del CFTR2 sono state trovate in 1 RESP e in 9 AZOSP, in nessuno dei casi PANC. Il guadagno sarebbe stato molto maggiore se fossero stati aggiunti i risultati della ricerca di mutazioni definite dal CFTR2 come responsabili di “variabili conseguenze cliniche”. Queste erano rappresentate in larga misura nel genotipo dei soggetti senza diagnosi, sia come singola mutazione che in associazione con un’altra vera mutazione FC (= conosciuta per dare certamente malattia). Ma, dato che sono mutazioni dalle conseguenze variabili, il loro peso diagnostico è “relativo” e non sono state considerate. Interessante notare che, essendo tutti i soggetti inclusi nello studio sottoposti alla ricerca delle 122 mutazioni del CFTR2, nessun controllo sano o eterozigote è risultato avere due mutazioni FC causanti malattia, ma in 5 eterozigoti obbligati è stata trovata una seconda mutazione di quelle che il CFTR2 definisce “incerte o dalle conseguenze cliniche sconosciute”. Nell’ambito del gruppo degli FC già accertati, le mutazioni CFTR2 hanno portato il numero delle diagnosi da 37 (86%) a 39 (90,7%) negli FC con pancreas insufficiente, e da 18 (28,1%) a 29 (45,3%) negli FC con pancreas sufficiente.
Il test del sudore è risultato poco valido per la diagnosi, soprattutto nei pazienti AZOOSP: valori borderline nel 36% di essi. Tuttavia anche negli altri due gruppi vi sono test del sudore a risultato incerto: 11,8% nei RESP e 9,5% nei PANC. Nessuno dei controlli sani e degli eterozigoti obbligati ha presentato valori anormali di cloro nel sudore, ma rispettivamente 4 (3,8%) e 11 (21,2%) avevano valori borderline.
Il test dei potenziali nasali ha mostrato un ampio spettro di distribuzione dei valori, in maniera sovrapponibile all’ampio spettro dei valori del test del sudore. In tutti i gruppi in studio ci sono stati soggetti con valori borderline di NPD tranne che fra i soggetti FC con insufficienza pancreatica. Però, fra i soggetti senza diagnosi il test NPD è più dirimente del test del sudore: stabilisce una diagnosi di FC in 67 /208 (33,2%) rispetto ai 35 casi (17,3%) del test del sudore.
Per quanto riguarda la concordanza dei risultati tra le tre indagini, è interessante notare come sia risultata variabile in relazione al tipo di organo interessato dalle manifestazioni FC: nei soggetti RESP concordanza “moderata” (65%) tra test del sudore e NPD, mentre debole (55%) e addirittura scarsa (44%) rispettivamente nei PANC e negli AZOSP. La discordanza era a due sensi: infatti, su 121 soggetti privi di diagnosi (naturalmente con manifestazioni FC a carico di un organo) e con test del sudore normale, 24 (19,8%) avevano NPD anormale. Sette (20%) con test del sudore anormale avevano normali risultati di NPD.
Conclusioni
L’indagine genetica estesa e il test NPD sono d’aiuto nelle diagnosi di forme atipiche FC, caratterizzate da manifestazioni a carico di un singolo organo o apparato. Ma l’indagine genetica è quella che offre meno supporto e comunque il vantaggio si realizza utilizzando le 122 mutazioni del CFTR2 e soprattutto nelle diagnosi degli AZOOSP. Una possibile spiegazione è che fra gli organi interessati dal difetto di proteina CFTR, i vasi deferenti sono i più dipendenti dalla normalità del trasporto di cloro e secrezione di fluidi. Il test NPD è quello che rispetto al test genetico ma anche allo stesso test del sudore diagnostica un maggior numero di soggetti FC e un minor numero di soggetti con valori borderline. Ma non c’è completa concordanza fra NPD e test del sudore, essendo la concordanza maggiore nei RESP e più bassa nei PANC; di nuovo questo potrebbe essere il riflesso di una diversa “penetranza” del difetto di proteina CFTR negli organi interessati.
Nel complesso, il lavoro è di notevole interesse e realizzato con mano esperta. Dimostra che, nonostante gli sforzi, in alcuni casi la diagnosi di FC può rimanere incerta. Lascia aperto un interrogativo: gli individui con normale test del sudore ma NPD anormale, o viceversa quelli con anormale il primo e anormale il secondo devono essere considerati affetti da FC oppure no ? Il Questo studio offre una raccomandazione: i soggetti con pancreatite cronica-ricorrente e quelli con azoospermia ostruttiva, in cui sia dimostrata disfunzione di CFTR, dato che il rischio di sviluppare malattia in altri organi (es: polmone) non è conosciuto, è opportuno che siano seguiti con regolare follow-up clinico.
2) Chee Y Ooi, Dupuis A and Durie P “Does extensive genotyping and nasal potential difference testing clarify the diagnosis of cystic fibrosis among patients with single-organ manifestations of cystic fibrosis ?” Thorax 2013, October 21
