Qual è il problema
Gli uomini affetti da fibrosi cistica o da una patologia CFTR correlata come l’Atresia Congenita dei Dotti deferenti (CBAVD) possono avere figli ricorrendo alle tecniche di riproduzione medicalmente assistita (ART). Non sono state raccolte casistiche di ampia consistenza riguardo al successo di queste tecniche (alla fine del percorso, quante madri con “bambino in braccio”) e poco si sa circa le caratteristiche e il potenziale riproduttivo degli spermatozoi FC.
Che cosa si sa
In caso di CBAVD isolata o concomitante a malattia FC, si sa che gli spermatozoi possono essere prelevati tramite tecniche di microchirurgia dal testicolo FC, usati per fertilizzare l’ovocita tramite ICSI (Intracitoplasmaticic Sperm Injection), in modo da trasferire gli embrioni ottenuti nell’utero della donna. Finora vi era conoscenza che i risultati delle procedure in questi soggetti non erano diversi da quelli ottenuti nelle patologie che per altre ragioni ostruiscono i dotti deferenti e/o più in generale infertilità che richiedono ICSI.
Che cosa aggiunge questo studio
(1) Viene studiato un numero elevato di cicli di ICSI eseguiti in soggetti che hanno ostruzione delle vie deferenti per cause varie: congenita (come in FC), infiammatoria, “idiopatica” (cioè di natura sconosciuta). Il confronto dei risultati indicherebbe che mediante il prelievo degli spermatozoi i soggetti con CBAVD e presenza di mutazioni CFTR ottengono percentuale di fertilizzazione e gravidanza clinica simile agli altri, ma poi queste gravidanze hanno rischio maggiore di interruzione e minor probabilità di nati vivi. Viene avanzata l’ipotesi che nei soggetti con CBAVD correlata a mutazioni CFTR, gli spermatozoi abbiano, in conseguenza del difetto di proteina CFTR, minor potenziale riproduttivo.
PREMESSE
Con il miglioramento della durata e della qualità della vita dei soggetti con FC cresce il numero di quelli che progettano di avere un figlio e ricorrono per questo alle tecniche ART. Cresce anche il numero di diagnosi di forme “atipiche” di FC, dette anche “sindromi CFTR correlate: si tratta di soggetti prevalentemente in buone/discrete condizioni di salute che fanno indagini perché non riescono ad avere figli e vengono a sapere di avere una situazione di CBAVD. Anch’essi ricorrono alle tecniche ART e, per quanto se ne sa ad oggi, in tutti questi soggetti gli spermatozoi che vengono prelevati con tecniche PESA o TESA sono valutati dagli esperti del centro riproduttivo caso per caso, perché esposti a molte variabili, ma comunque considerati generalmente utilizzabili in maniera simile a quelli prelevati in caso di ostruzioni dei deferenti di altra natura (soprattutto infiammatoria).
METODO
Si tratta dell’analisi retrospettiva compiuta nel periodo 2007-2001 presso un Centro di Medicina Riproduttiva dell’Università di Shandong nella Repubblica Popolare Cinese. Sono stati studiati 945 soggetti con azoospermia ostruttiva, cioè con assenza di spermatozoi nel liquido seminale, dovuta ad ostruzione delle vie deferenti. Il totale dei pazienti è stato diviso in due grandi gruppi, quelli in cui i deferenti erano ostruiti fin dalla nascita (352 CBAVD), e quelli in cui era acquisita (593 con Ostruzione Acquisita=OA, ovvero non CBAVD, di cui 148 in seguito a causa infiammatoria, 42 per vasectomia a scopo contraccettivo e 403 per causa “idiopatica” cioè sconosciuta). Sono stati paragonati i risultati di un totale di 1414 cicli di ICSI (IntraCellular Sperm Injection), rispettivamente 531 nei CBAVD e 883 nei non CBAVD. Le mutazioni CFTR sono state indagate attraverso sequenziamento degli esoni 10 e 11 del gene CFTR. Il prelievo degli spermatozoi è stato eseguito attraverso PESA (aspirazione percutanea attraverso ago introdotto a livello della testa dell’epididimo, la parte superiore del testicolo, e l’ICSI, eseguita con spermatozoi non congelati. RISULTATI L’età degli uomini in cui è avvenuto il prelievo e delle donne in cui è avvenuto il trasferimento degli embrioni era simile nei due gruppi. Considerando i dati per ogni ciclo di ICSI, simili sono risultati il numero di ovociti fertilizzati (tasso di fertilizzazione 70% nei CBAVD contro 68% nei non CBAVD), simile il numero di embrioni valutati idonei al trasferimento in utero (51% rispetto a 52%), così pure l’inizio di una gravidanza clinicamente provata (49% rispetto a 48%). Però, in seguito, espressi in percentuale rispetto al numero di embrioni trasferiti, i dati sono stati questi: il tasso di aborto o di gravidanza con esito di nato morto maggiore nei CBAVD che nei non CBAVD (12% rispetto a 6%); la percentuale di nati vivi al termine della gravidanza più bassa nei CBAVD che negli altri (35% rispetto a 41%). Quanto ai risultati dell’analisi genetica, sono state trovate mutazioni CFTR nel 7% del totale dei soggetti (la mutazione più frequente era 1556V). Le mutazioni erano presenti nel 13% dei CBAVD contro il 4% dei non CBAVD e nei soggetti con mutazioni CFTR rispetto a quelli senza, è risultato più elevato il numero di aborti e più basso il numero di nati vivi.
CONCLUSIONI E COMMENTI
Il limite più importante del lavoro è che si basa su casistica di popolazione cinese: FC è molto rara nelle popolazioni di origine asiatica, le mutazioni CFTR poco diffuse e molto diverse da quelle delle popolazioni di origine caucasica. Questo spiega perché solo nel 13% dei soggetti cinesi con CBAVD siano risultate presenti mutazioni CFTR, rispetto ad una percentuale molto più elevata (dal 70 al 97%) dei CBAVD caucasici; e spiega perché nessuno di questi soggetti abbia due mutazioni CFTR, e non una sola (nessun soggetto è stato sospettato di avere la FC né ha fatto indagini in questo senso). C’è un difetto importante nell’accuratezza della diagnosi genetica, dal momento che l’indagine si è basata solo sull’analisi di due esoni del gene CFTR (il 10 e l’11, sede delle più frequenti mutazioni caucasiche). E’ probabile che ad uno studio più completo la presenza di mutazioni CFTR sarebbe stata molto maggiore, quindi rimane aperto il problema di quale sia la causa del grande numero di soggetti con CBAVD “idiopatica”. Alla fine, i risultati per ora si basano su di una cinquantina scarsa di soggetti CBAVD con presenza di una mutazione CFTR. Però il lavoro mette in luce la necessità di realizzare indagini su di un argomento pochissimo indagato, in modo che ai soggetti con CBAVD delle nostre popolazioni che intendono utilizzare tecniche ART per avere figli siano forniti informazioni e consigli aggiornati. E’ necessario sapere se debbano confrontarsi con l’eventualità di poter/dover scegliere tra l’utilizzo dei propri spermatozoi o quelli di donatore per avere maggiori probabilità di “bambino in braccio”.
1) Lu S, Cui Y, Li X et all ” Association of cystic fibrosis transmembrane -conductance regulator gene mutation with negative outcome of intracytoplasmatic sperm injection pregnancy in case of congenital bilateral absence of vas deferens ” Fertil Steril 2014 May; 10(5):1255-60
