Pseudomonas aeruginosa è il principale patogeno in pazienti affetti da fibrosi cistica. Nel corso della vita l’80% dei pazienti (il 27% di sotto ai sei anni) ne risulta infettato. Per varie ragioni, legate alla malattia di fondo, una volta che l’infezione è cronicizzata, il germe non può più essere eradicato e si ritiene responsabile di un andamento peggiorativo della malattia. E’ già stato dimostrato che un trattamento antibiotico tempestivo, al primo isolamento del germe o comunque nelle fasi iniziali dell’infezione, è in grado di ridurre consistentemente la probabilità di cronicizzazione (1).
In linea generale, gli schemi di trattamento eradicante si basano, in Europa, sulla somministrazione di ciprofloxacin per os e colistina per aerosol, mentre nel Nord America prevale l’uso della sola tobramicina per via inalatoria. Gli studi finora condotti hanno riguardato per lo più un numero limitato di pazienti, trattati con vari schemi di terapie. Spesso non è stato utilizzato un gruppo di controllo e i parametri scelti come misure di efficacia sono stati eterogenei. Mancano studi su larghe casistiche per comparare l’efficacia di diversi antibiotici (o associazioni di antibiotici) e le diverse modalità di trattamento. Non è quindi noto, a oggi, quale schema di terapia possa essere considerato “ottimale” per prevenire la cronicizzazione di Pseudomonas.
Questa ricerca randomizzata e controllata, condotta fra il 2004 e il 2009, si è proposta di comparare l’efficacia di due diversi schemi antibiotici da usare alla comparsa di P. aeruginosa (2,3). Vi hanno partecipato 304 bambini con FC di età compresa fra 1 e 12 anni, distribuiti in 55 centri FC statunitensi. Per ogni bambino lo studio è durato 18 mesi e il criterio di inclusione è stato l’isolamento iniziale nelle vie aeree di P. aeruginosa (al momento dell’ inclusione nello studio o al massimo nei sei mesi precedenti).
Una volta effettuato un primo trattamento anti-Pseudomonas (il cui effetto non è stato oggetto di valutazione) sono state paragonate diverse strategie antibiotiche, per verificare quali fossero quelle più efficaci. In base all’assegnazione sorteggiata della terapia, i pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi, con schema di trattamento già programmato in partenza:
– due gruppi facevano terapia antibiotica “ciclizzata”, cioè 6 cicli a cadenza trimestrale, indipendentemente dal risultato delle colture. La terapia consisteva in tobramicina per aerosol per 28 giorni più ciprofloxacin per bocca per 14 giorni in un gruppo e nell’altro in tobramicina per aerosol per 28 giorni con l’aggiunta di placebo per bocca per 14 giorni.
– gli altri due gruppi invece facevano terapia antibiotica solo se nelle colture era presente P.aeruginosa. Anche in questo caso la terapia consisteva in tobramicina per aerosol per 28 giorni più ciprofloxacin per bocca per 14 giorni in un gruppo e nell’altro in tobramicina per aerosol per 28 giorni con l’aggiunta di placebo per bocca per 14 giorni. In questo modo, sia nella modalità “a cicli programmati” che in quella “in base alla presenza di Pseudomonas” è stato possibile verificare se l’associazione di ciprofloxacin per bocca alla tobramicina per via inalatoria potesse determinare un ulteriore beneficio.
Nei 4 gruppi oggetto di studio l’efficacia dei diversi protocolli è stata misurata attraverso la valutazione, nell’arco dei 18 mesi successivi al trattamento iniziale, dell’intervallo di tempo libero da esacerbazioni respiratorie e sulla proporzione di colture positive per P. aeruginosa. I risultati più rilevanti sono stati questi: il regime basato sull’isolamento del germe e quello basato sui cicli programmati hanno mostrato analoga efficacia. Infatti, l’intervallo di tempo trascorso fra il trattamento iniziale di Pseudomonas e la prima esacerbazione respiratoria è stato simile nei pazienti trattati esclusivamente in caso di positività dell’esame colturale e in quelli sottoposti al più impegnativo trattamento “ciclizzato”. Differenze significative non sono emerse nemmeno riguardo alla frequenza delle colture positive per P. aeruginosa. L’aggiunta del ciprofloxacin per bocca alla tobramicina per via inalatoria non ha inoltre prodotto benefici sostanziali.
Quindi, in sintesi, si potrebbe dire che nelle fasi iniziali dell’infezione da P. aeruginosa non sempre fare di più è meglio. Fare quindi solo quello che c’è da fare, e non di più, controllando frequentemente gli esami colturali delle vie aeree, consente al paziente di evitare cicli di terapia costosi e privi di efficacia aggiuntiva.
1) Ratjen F, Munck A, Kho P, Angyalosi G; ELITE Study Group.
“Treatment of early Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: the ELITE trial”. Thorax 2010;65:286-291
2) Treggiari MM, Retsch-Bogart G, Mayer-Hamblett N, Khan U, Kulich M, Kronmal R, Williams J, Hiatt P, Gibson RL, Spencer T, Orenstein D, Chatfield BA, Froh DK, Burns JL, Rosenfeld M, Ramsey BW; Early Pseudomonas Infection Control (EPIC) Investigators.
“Comparative efficacy and safety of 4 randomized regimens to treat early Pseudomonas aeruginosa infection in children with cystic fibrosis”. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:847-856.
3) Saiman L, Cohen MB.”What have we learned about early treatment of Pseudomonas aeruginosa infection in infants and children with cystic fibrosis?” Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:867-868
