Prima domanda
Pongo un’ulteriore domanda, cercando sempre di trovare un riscontro. La mia piccola è eterozigote composto F508del e R347P. Come è classificata questa condizione genetica? Quali complicanze comporta? Preciso che, fortunatamente (in un certo senso, perché comunque la bimba ha un sacco di altri problemi a livello di pancreas) è sufficiente pancreatica.
Seconda domanda
Scusandomi per come ho formulato una mia precedente domanda, integro brevemente le informazioni.
Nicole è affetta da FC con sufficienza pancreatica. Sono stati fatti i controlli di lipasi a ottobre dell’anno scorso quando, dopo un trattamento antibiotico con Tobi per via areosolica e Ciproxin per via orale, onde debellare lo Pseudomonas, una sera ha iniziato a vomitare molto frequentemente. Da qui la scelta di andare al pronto soccorso e il passaggio in reparto, dove hanno controllato le lipasi riscontrando appunto un valore di 18.000. Iniziata immediatamente la cura per pancreatite acuta con relativa dieta e visto, purtroppo, l’età della bambina e del calo ponderale che stava subendo, siamo stati costretti a farle fare l’intervento per posizionare il catetere centrale attraverso la giugulare per poterla nutrire. Successivamente (dopo circa due settimane), i valori di lipasi cominciarono a scendere. Un mese e mezzo dopo il ricovero ci hanno dimesso con valori di lipasi di 2.200. La bambina ora sta bene, ogni tanto si lamenta del mal di pancia. La settimana scorsa, dopo due giorni che rifiutava di bere e mangiare, mi sono recata nuovamente in reparto dove le lipasi erano salite a 4.200: ricovero e, due giorni dopo, lipasi salite nuovamente a 5.500. Nuovamente in dieta, ad oggi sono a 2.800. La bimba gioca, ogni tanto si lamenta, ma per il resto va bene. Come cura sta prendendo creon 10.000, Ursobil e Ranitidina e DKPlus.
Mi scuso per la lunghezza del testo ma forse così il quadro è più chiaro.
Prima domanda
R347P è mutazione associata nel complesso dei casi a quadro polmonare molto variabile e in una quota minore, circa un terzo dei casi, a sufficienza pancreatica. E’ ritenuta mutazione con funzione residua di CFTR, tale cioè da permettere una qualche funzionalità della proteina CFTR. L’entità di questo funzionamento può variare da soggetto a soggetto e non è purtroppo prevedibile. In generale queste mutazioni, che permettono in misura variabile una funzione residua di CFTR, potrebbero essere in futuro trattate con nuovi farmaci potenziatori. Si può leggere a questo proposito Novità dal Congresso Nordamericano di Phoenix.
Nel bambino FC con pancreas funzionante è opportuno monitorare il livello di enzimi pancreatici nel sangue, perché è indicativo di come si mantiene il tessuto pancreatico nel tempo. Se il pancreas si mantiene funzionante può esserci il rischio di infiammazione (pancreatite), segnalata con un innalzamento dei valori degli enzimi pancreatici nel sangue. Supponiamo che possano essere questi i problemi a cui la mamma allude. Perché si sviluppi pancreatite, occorre che vi siano acini pancreatici ancora attivi per produrre enzimi e che vi sia un rallentamento del loro rilascio attraverso i piccoli dotti del pancreas (ostruzione). Sono gli enzimi che, non sufficientemente drenati, provocano l’autodigestione dei tessuti pancreatici con infiammazione. Senza enzimi non c’è pancreatite. Con le mutazioni che permettono il funzionamento, anche parziale, del pancreas gli enzimi vengono secreti (a differenza delle mutazioni associate ad insufficienza pancreatica e quindi a mancanza totale di enzimi), ma non defluiscono e la parziale ostruzione dei dotti descritta sopra fa sì che essi si attivino per danneggiare il pancreas (1, 2). E, d’altra parte, questo danno del pancreas da pancreatite può favorire, seppur lentamente, la perdita nel tempo di tessuto pancreatico e quindi il rischio di giungere all’insufficienza pancreatica anche per i soggetti con mutazioni associate a residuo di funzionalità CFTR).
Infine all’andamento della malattia concorrono entrambe le mutazioni del genotipo: l’altra mutazione è la F508del, che è responsabile di un difetto maggiore nella sintesi della proteina CFTR (classe II). E’ sempre opportuno ricordare che ci sono nel corredo genetico di ogni individuo altri geni che possono accentuare o mitigare l’effetto di queste mutazioni, e soprattutto che ci sono le influenze delle cure e dell’ambiente. Per una panoramica interessante sul tema consigliamo la lettura di La genetica potrà dirci che malattia sarà? del dottor Carlo Castellani.
1) Il rischio di pancreatite in fibrosi cistica sulla base della gravità funzionale delle mutazioni CFTR, 14/03/2011
2) Frulloni L1, Castellani C, Bovo P, Vaona B, Calore B, Liani C, Mastella G,, Cavallini G “Natural history of pancreatitis associated with cystic fibrosis gene mutations”. Dig Liver Dis. 2003 Mar;35(3):179-85.
Seconda domanda
Questa descrizione si riferisce al caso dei cui problemi abbiamo riferito nella domanda/risposta del 19.10.15: Quando in un bambino con FC la lipasi pancreatica nel siero è molto elevata.
La descrizione corrisponde proprio a un quadro di pancreatite acuta ricorrente. Meglio potremmo definirla “pancreatite cronica con esacerbazioni ricorrenti”, dal momento che il quadro dura da più di un anno e la lipasi pancreatica nel siero mantiene costantemente valori molto elevati. Va detto che forme così conclamate di pancreatite e a una età così precoce sono da considerarsi davvero eccezionali in fibrosi cistica. Le ragioni di questa complicanza in soggetti FC con sufficienza pancreatica le abbiamo riferite in quella domanda: qui aggiungiamo che nei casi FC con sufficienza pancreatica, data la tendenza comunque al ristagno degli enzimi nei dotti pancreatici, questi sono in grado di attivarsi già dentro il pancreas, operando processi di autodigestione e quindi di infiammazione dei tessuti pancreatici. In casi eccezionali come questi, bisogna tuttavia chiedersi se, accanto alla condizione favorente di sufficienza pancreatica su base FC, non possa esservi qualche altro fattore favorente, come ad esempio qualche malformazione pancreatica concomitante tipo pancreas divisum (1). Dubitiamo invece che fattori scatenanti possano essere stati gli antibiotici somministrati prima dell’inizio tumultuoso dei sintomi, anche se forse qualche riserva andrebbe fatta per la ciprofloxacina.
