Trattare con pulmozyme il bambino FC che apparentemente sta bene?

La domanda è di grande interesse ma una risposta definitiva non si può ancora dare, in mancanza di sufficienti studi che documentino il beneficio dell’aerosolterapia con pulmozyme precoce in bambini FC senza conclamata malattia polmonare.

Il pulmozyme (o dornasi alfa o DNasi ricombinante umana) è un enzima che rompe le fibre di DNA liberate dai globuli bianchi che accorrono in grande quantità nelle vie respiratorie FC come espressione di infiammazione. Il DNA rende viscoso e poco scorrevole il secreto bronchiale: il pulmozyme lo rende più fluido e quindi più scorrevole. Questo processo di accumulo di globuli bianchi nelle vie aeree incomincerebbe molto precocemente, anche nei bambini che non hanno sintomi e hanno una normale funzione respiratoria.

Vi sono ormai parecchi studi che dimostrano mediamente la significativa efficacia di questo farmaco nei malati che hanno una situazione polmonare di media o grave entità. Meno si conosce invece per i soggetti con malattia polmonare lieve o asintomatici: questi sono soprattutto i bambini piccoli. C’è un piccolo studio del Michigan su bambini di età inferiore ai 5 anni (1) che evidenzia, con la TAC ad alta risoluzione, un significativo miglioramento nelle strutture polmonari in 12 bambini trattati con pulmozyme rispetto ad un gruppo trattato con placebo. La tecnica TAC ha permesso in un altro studio (2) di valutare la riduzione di intrappolamento d’aria nei polmoni in 25 bambini con malattia polmonare lieve rispetto a comparabile gruppo di controllo trattato con placebo. In un ampio studio multicentrico condotto in California (3) su bambini tra i 6 e i 10 anni con situazione polmonare mite (erano inclusi solo soggetti con capacità vitale maggiore di 85%), i 239 bambini trattati con pulmozyme, rispetto ai 235 trattati con placebo per 96 settimane, mostrarono significativi, anche se mediamente modesti, benefici sulla funzione polmonare (incremento medio di FEV1 di 3,2%) ma soprattutto il gruppo trattato con farmaco aveva una riduzione del 34% nelle esacerbazioni polmonari rispetto al gruppo controllo. A conferma della razionalità dell’uso di DNase, in uno studio su 48 bambini con malattia polmonare iniziale, trattati per 18 mesi con pulmozyme e confrontati con 19 bambini controllo che non ricevevano il farmaco, un gruppo di studio tedesco avrebbe dimostrato, con tecnica di broncolavaggio, un sensibile aumento di DNA nei controlli rispetto ai soggetti trattati con pulmozyme (4), ciò che giustificherebbe l’impiego del farmaco.

Nelle recenti linee guida elaborate dalla CF Foundation americana (5) si conclude che l’evidenza del beneficio del trattamento con pulmozyme nei pazienti FC con situazione polmonare lieve è ancora limitata, ma sufficiente peraltro per raccomandare che i pazienti FC di 6 anni e oltre, asintomatici o con lieve malattia polmonare impieghino il pulmozyme per migliorare la funzione polmonare e ridurre le esacerbazioni.

Di fatto non è ancora possibile stabilire a priori nel singolo caso quale soggetto trarrà sicuro beneficio dal Pulmozyme e si finisce con l’impiegarlo perché gli studi dimostrano mediamente un beneficio. Per il bambino che sta apparentemente bene il medico che lo conosce deciderà cosa sia conveniente per lui, anche in relazione al peso che avrà questa terapia nel complesso delle altre cure e della vita quotidiana del piccolo ma anche della fattibilità di una efficiente somministrazione aerosolica.

1. Nasr SZ, et al. Use of computerized tomography and chest x-rays in evaluating efficacy of aerosolized recombinant human DNase in cystic fibrosis patients younger than age five years: a preliminary study. Pediatr Pulmonol. 2001;31:377-82

5. Flume PA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:957-69